Autora: Megan Molteni
La trayectoria explosiva de la viruela símica en casi 90 países desde que se detectó el brote actual en el Reino Unido, a mediados de mayo, ha tomado por sorpresa a muchos gobiernos y ha creado confusión sobre cómo la viruela del simio se propaga de persona a persona. De alguna manera, el virus está actuando de forma diferente a como lo hizo en el pasado. Durante décadas, los investigadores de África occidental y central, donde el virus es endémico, han observado que los brotes tienden a ser autolimitados. Ocasionalmente aparecía un solo caso o un pequeño grupo, causado por la caza y el manejo de animales infectados o por la mordedura de uno, pero esos eventos secundarios rara vez desencadenaban largas cadenas de transmisión dentro de las comunidades.
A medida que los investigadores se apresuran a comprender exactamente qué tiene de diferente este brote global, descubren que, en su mayor parte, la viruela símica sigue siendo la misma de siempre. Los mecanismos de cómo se mueve de un huésped a otro permanecen sin cambios. Lo que es diferente es el entorno y las redes sociales en las que ahora se encuentra Monkeypox.
“Este virus no tuvo un cambio de imagen”, dijo Peter Chin-Hong, médico de enfermedades infecciosas de la Universidad de California en San Francisco. “La transmisión que estamos viendo es completamente consistente con lo que sabemos sobre la viruela del simio, solo que en un nuevo contexto”.
Durante los últimos tres meses, los funcionarios de salud pública han seguido ansiosamente la implacable propagación de la viruela símica en todo el mundo. El brote ahora ha visto casi 30,000 casos registrados, y 9,500 de esos casos se han encontrado en los EE. UU. La semana pasada, la administración Biden declaró la viruela símica como una emergencia de salud pública.
Desde mayo, se ha estado propagando principalmente entre hombres que tienen sexo con hombres, o HSH, y especialmente entre hombres que tienen múltiples parejas sexuales o que tienen sexo anónimo. Los funcionarios de salud pública aún no han visto evidencia de que se haya escapado de esas redes a la población en general. Aun así, un brote de esta escala está brindando a los científicos muchas más oportunidades que nunca para estudiar la transmisión en detalle granular y están descubriendo pistas que plantean nuevas preguntas sobre cómo se propaga la viruela símica.
STAT habló con varios expertos en enfermedades infecciosas para comprender mejor lo que los científicos saben y lo que no saben en este momento sobre la transmisión de la viruela símica, quién está en mayor riesgo y cómo evitar la infección.
La viruela del mono ha pasado la mayor parte de su historia evolutiva viviendo dentro de los pequeños mamíferos de África central y occidental: ardillas, ratas, ratones y el verdadero huésped reservorio, que aún se desconoce. No evolucionó para ser bueno para infectar humanos. Por lo tanto, atraparlo requiere recibir una dosis considerable del virus, lo que los científicos llaman un «inóculo alto». Hay tres formas en que puede estar expuesto a cantidades suficientes del virus para infectarse: contacto directo de piel a piel con las lesiones causadas por el virus, tocar objetos contaminados y contacto cercano con secreciones respiratorias como la saliva de una persona con lesiones. en su boca o garganta. Lo que está claro, a partir de la evidencia epidemiológica hasta el momento, es que la epidemia actual de viruela símica está siendo impulsada abrumadoramente por el primero de estos, en particular, el contacto íntimo cercano entre parejas sexuales.
Lo que está menos claro es si la orina, las heces, la sangre, el semen o los fluidos vaginales pueden propagar el virus, hasta qué punto las personas sin síntomas pueden infectar a otras y qué papel juegan las partículas respiratorias inhaladas en la transmisión.
Pero muchos expertos enfatizaron que, si bien para la mayoría de las personas el riesgo de contraer la viruela símica en este momento es muy bajo, los funcionarios de salud pública deberían tomar esta enfermedad más en serio. “No podremos controlar esta epidemia hasta que no tengamos disponible una vacuna efectiva que podamos usar ampliamente y estamos lejos de eso”, dijo a STAT por correo electrónico José Luis Blanco, investigador de enfermedades infecciosas del Hospital Clinic de Barcelona. “Esta no es una infección de HSH, es una infección que ha comenzado a afectar a los HSH pero que puede afectarnos a todos”.
Contacto piel con piel
La viruela símica tiene algo con la piel. Los estudios en animales han demostrado que el virus tiene preferencia por llegar a la piel y los tejidos orales, incluso cuando se inyecta en los músculos de un animal o se rocía en sus fosas nasales. Una vez allí, se instala, haciendo muchas copias de sí mismo, y estas fábricas virales se convierten en sitios de lesiones.
Es por eso que la forma dominante de contraer y propagar la viruela símica es el contacto prolongado con una persona infectada que tiene las lesiones, que pueden parecerse a pequeños granos llenos de pus, pero son mucho más dolorosas.“La infección requiere exposición a un inóculo alto y en ninguna parte hay más virus que en una lesión”, dijo Chin-Hong. Una lesión es como un centro de tránsito para la viruela del simio: desde allí puede pasar al torrente sanguíneo, a otro lugar del cuerpo o viajar a otro huésped.
Es poco probable que un contacto breve (un apretón de manos o un golpe de puño) proporcione al virus el tiempo suficiente para descargar un inóculo suficiente para inducir una nueva infección. Lo que probablemente se requiera son horas de contacto repetido, caricias o frotamiento vigoroso, especialmente cualquier contacto que pueda causar que se abran pequeñas abrasiones en la piel y facilitar la entrada de la viruela del simio.
¿La viruela del simio es una enfermedad de transmisión sexual?
Sí, y, también, no. No es tan blanco y negro. La viruela del mono puede transmitirse en más de una forma, incluso a través del contacto sexual. Y en este brote, el contacto sexual es el principal medio por el cual el virus se propaga.
Entre 5982 casos globales para los que existen datos de transmisión, el 91% podría atribuirse a un encuentro sexual, según un informe de la Organización Mundial de la Salud publicado esta semana. “Hasta este momento, el brote de viruela del mono en varios países de 2022 se ha concentrado abrumadoramente en las redes de HSH”, escribieron los funcionarios de la Organizació Mundial de la Salud.
Pero dentro de un encuentro sexual, son posibles múltiples mecanismos de transmisión (contacto con lesiones, intercambio de fluidos corporales, inhalación de gotitas respiratorias) y es difícil desenredarlos. Las verdaderas enfermedades de transmisión sexual como la clamidia y la sífilis requieren el tipo de intercambios íntimos y cercanos que solo ocurren durante las relaciones sexuales. Y los datos sobre la viruela del mono siguen siendo mixtos.
El mes pasado, investigadores y agencias de salud pública en Alemania informaron 349 casos de viruela símica para los cuales había información disponible sobre el modo probable de transmisión: los 349 eran hombres y todos habían tenido recientemente contacto sexual o íntimo con otros hombres. Los datos de rastreo de contactos no publicados del grupo de investigación alemán encontraron que las personas con viruela del mono solo infectaron a otras personas con las que tuvieron contacto sexual; otras personas que se consideraban contactos cercanos (compañeros de casa y de trabajo, por ejemplo) no contrajeron la enfermedad.
En otro estudio, publicado en el New England Journal of Medicine, los investigadores de Londres revisaron minuciosamente los registros médicos de unos 500 casos de viruela del simio en 16 países durante los primeros tres meses de este brote. Descubrieron que en el 95 % de los casos, lo más probable es que la persona haya estado expuesta a través del contacto sexual con alguien que ya estaba infectado. Más del 70% de los pacientes tenían lesiones alrededor de los genitales, el ano o dentro de la boca, a veces una sola llaga. Y de los 32 casos en los que se habían tomado muestras de semen, el virus estaba presente en 29.
Este estudio es el más grande que muestra que la viruela símica está presente en el semen y que puede presentarse principalmente como lesiones genitales sin fiebre, sarpullido generalizado y otros síntomas típicos.»Tomados en conjunto, constituyen un sólido argumento a favor de la probabilidad de transmisión sexual en el sentido tradicional«, dijo a STAT por correo electrónico Chloe Orkin, profesora de Medicina del VIH en la Universidad Queen Mary de Londres, quien dirigió el estudio. “La cercanía sexual, el contacto piel con piel con lesiones infectadas, es el principal impulsor”.
Si bien el grupo de Orkin no hizo pruebas para ver si el virus de la viruela del simio que encontraron en el semen era capaz de infectar células, otro grupo en Italia sí lo hizo. En un estudio de caso publicado en The Lancet Infectious Diseases, los investigadores encontraron virus infecciosos vivos en el semen de un paciente con viruela símica hasta 19 días después de que comenzaron sus síntomas.
Esto refuerza el argumento de que el semen puede ser un potencial transmisor de enfermedades. Pero los científicos enfatizaron a STAT que el hallazgo debe confirmarse en otras personas. El paciente descrito en el estudio de Lancet era un hombre con VIH y los investigadores quieren asegurarse de que el descubrimiento no esté relacionado con las diferencias en la forma en que los sistemas inmunológicos de las personas con VIH manejan la eliminación del virus de la viruela símica de sus cuerpos.
Aun así, cada vez hay más pruebas de que el semen requiere una mirada más cercana como una posible ruta de transmisión del virus. Un equipo de investigación del Hospital Clinic de Barcelona encontró altas cargas virales en el semen de siete de cada nueve pacientes con viruela del simio. Los investigadores también detectaron el virus en la orina, las heces y la sangre, muestras que rara vez se han investigado para detectar la viruela del simio, en la mayoría de los 12 pacientes analizados. “Me sorprendería mucho si el virus no fuera infeccioso en algunas muestras con cargas virales altas”, dijo a STAT por correo electrónico Miguel J. Martínez, profesor asociado de microbiología que ayudó a dirigir el estudio. “Hay una amplia distribución del virus en los fluidos corporales al menos en la fase aguda de la enfermedad, y creo que esto está contribuyendo a su propagación”.
Se requerirá más investigación para comprender exactamente cuánto virus puede sobrevivir en el semen y otros fluidos corporales y durante cuánto tiempo, para informar mejor las estrategias de prevención. Actualmente, las autoridades de salud pública del Reino Unido recomiendan que las personas infectadas con viruela del mono usen condones durante ocho semanas después de que desaparezcan los síntomas. En los EE. UU., no se ha emitido una guía oficial, lo que deja a los médicos en gran medida solos sobre cómo asesorar a los pacientes.
“Es algo difícil, porque los datos sobre la eliminación viral en el semen son notables, pero nadie entiende realmente lo que significa para la transmisión”, dijo Chin-Hong. En cambio, se ha centrado en ayudar a sus pacientes a reducir los riesgos de otras maneras. Lo más fácil y efectivo que pueden hacer los hombres que tienen sexo con hombres, dijo Chin-Hong, es limitar el número de parejas sexuales. Al igual que formar un grupo de covid-19 con familiares o amigos cercanos, mantener una red sexual más cerrada reduce las oportunidades que tiene el virus de propagarse.
“Los datos muestran que la mayoría de los casos en los EE. UU. son de personas que no solo son sexualmente activas, sino también activas con muchas parejas (…) Y eso es solo jugar a la ruleta de la viruela del mono”.
Las pistas de que el virus podría transmitirse sexualmente de manera eficiente fueron evidentes antes de este año. A partir de 2017, Nigeria comenzó a experimentar un gran brote de viruela símica que comenzó a despegar cuando el virus comenzó a propagarse entre hombres que tienen sexo con hombres, señales de advertencia que, según los expertos, no fueron atendidas. La secuenciación genética de los genomas de la viruela del simio que circulan en la epidemia actual ha revelado una cantidad sorprendente de mutaciones en comparación con el virus que circulaba en África en 2017 y 2018. Pero los investigadores aún debaten si estos cambios indican que el virus ha evolucionado para ser más transmisible o si simplemente encontró exactamente el tipo correcto de redes sociales íntimas y fuertemente conectadas para montar.
Tocar objetos contaminados
Cuando alguien está infectado activamente con la viruela del simio, su entorno puede contaminarse rápidamente. Las lesiones, las secreciones respiratorias y los fluidos corporales pueden dejar el virus en las superficies y especialmente en los materiales porosos como las telas que se usan en la ropa y la ropa de cama. Según la guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se sabe que el virus sobrevive hasta 15 días en el hogar de una persona infectada.
Un equipo de investigadores de Alemania informó recientemente que habían recuperado altos niveles de viruela del mono de muchas superficies de habitaciones de hospitales, incluidas muestras que luego pudieron cultivar en células vivas. Pero no se encontraron infecciones secundarias relacionadas con el contacto con estas superficies. Los datos epidemiológicos de este brote brindan más evidencia de que el virus no se propaga bien a través de esta ruta. Solo alrededor del 0,2% de las personas han contraído el virus a través del contacto con material contaminado, según un informe reciente de la OMS.
Los estudios de brotes de viruela símica en África en las décadas de 1980 y 1990 también encontraron que el riesgo de contraer la viruela del simio de alguien con quien vives es bastante bajo. Las tasas de ataques domésticos allí tendieron a oscilar entre el 3% y el 11%.
¿Se puede diseminar la viruela símica a través del aire?
Las preocupaciones recientes sobre la transmisión aérea surgieron después de que un estudio preliminar de pacientes hospitalizados con viruela símica en el Reino Unido encontró una contaminación generalizada en todas sus habitaciones, incluso en 5 de 15 muestras de aire. Cuando recolectaron aire durante un cambio de ropa de cama en la habitación de un paciente, tres de las cuatro muestras dieron positivo y los investigadores pudieron cultivar el virus a partir de dos de esas muestras dentro de las células, lo que significa que el virus probablemente era infeccioso. El hallazgo «resalta la importancia de un equipo de protección respiratoria adecuado cuando se realizan actividades que pueden volver a aerosolizar material infeccioso«, escribieron los investigadores.
Este informe es preliminar y aún no ha sido revisado por pares. Pero es consistente con un incidente de 2018 en el que un trabajador de la salud en el Reino Unido contrajo la viruela del simio de un paciente, posiblemente por inhalar el virus que se levantó cuando se cambiaban las sábanas. La investigación subsiguiente encontró que la transmisión probablemente ocurrió cuando el trabajador estaba cambiando las sábanas de la cama del paciente, antes de que se hiciera un diagnóstico de viruela y se tomaran precauciones en el aire. El trabajador de la salud desarrolló lesiones faciales y síntomas similares a los de la gripe.
Hasta el momento, el brote actual de viruela símica no ha producido evidencia de transmisión aérea, y los estudios de rastreo de contactos realizados en Europa han encontrado que el aire infeccioso es una fuente poco probable de propagación significativa. Un estudio realizado por un grupo de investigadores en España encontró que de 153 personas con exposiciones conocidas, solo 21 desarrollaron viruela del simio y, de ellas, 13 eran contactos domésticos. En todos esos casos, la exposición ocurrió antes de que los pacientes hubieran recibido su diagnóstico. Una vez que los pacientes fueron diagnosticados y aislados en casa, no aparecieron casos secundarios. Un informe del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido publicado la semana pasada también encontró una transmisión doméstica muy limitada.
“Si alguien se fuera a infectar por el aire compartido, serían los contactos domésticos”, dijo Chin-Hong. “Ese es un dato convincente que muestra que incluso en estos entornos domésticos enriquecidos, el virus no se transmite de manera eficiente”.
La situación es diferente a la de Covid-19, que las principales autoridades sanitarias inicialmente creyeron que se propagaba a través del contacto cercano con gotitas de moco infeccioso y saliva liberadas al toser y estornudar. Más tarde surgieron pruebas que muestran que la inhalación de partículas en el aire mucho más pequeñas impulsa la transmisión. Como resultado, las variantes del SARS-CoV-2 tienen tasas mucho más altas de infecciones domésticas, que van desde el 19 % de la cepa original hasta el 43 % de Omicron.
El SARS-CoV-2 es un virus respiratorio que se instala en los tejidos de la nariz, la garganta y los pulmones para reproducirse a sí mismo. Y cuando las personas respiran y hablan, se montan en las partículas invisibles de baba que se forman cuando sus vías respiratorias cubiertas de secreciones se abren y cierran. Los investigadores han descubierto que el SARS-CoV-2 se congrega en estas partículas más pequeñas, conocidas como aerosoles, que pueden permanecer flotando en el aire durante horas.
Ese tipo de experimentos aún no se han realizado con la viruela del simio. Pero un estudio realizado en tres clínicas de salud sexual en España encontró que en 188 pacientes, los hisopos tomados de la nariz y la garganta contenían cargas virales tres órdenes de magnitud más bajas que los hisopos tomados de lesiones cutáneas.
“Nuestro estudio fortalece la evidencia del contacto piel con piel durante las relaciones sexuales como el mecanismo dominante de transmisión de la viruela del simio”, escribieron los autores. En este punto, el peso de la evidencia sugiere que el virus de la viruela del simio puede existir como un aerosol, ya sea como una partícula respiratoria o como un fómite que ha sido suspendido, pero que la inhalación de estos aerosoles no es un factor importante que impulse la epidemia.
¿Las personas asintomáticas pueden transmitir la enfermedad?
Después de que comenzó el brote, los investigadores en Bélgica volvieron y analizaron retrospectivamente 224 muestras de pacientes masculinos que habían visitado una clínica de salud sexual durante el mes de mayo. En un estudio preliminar, detectaron la viruela del simio en hisopos anales o rectales tomados de tres hombres. Ninguno de ellos refirió síntomas en las semanas previas y posteriores a la toma de muestra.
“Esto es diferente a lo que se había entendido anteriormente sobre la viruela símica”, dijo Orkin. El virus prefiere replicarse en los tejidos de la piel, por lo que es inusual que alguien se infecte sin desarrollar al menos algunas lesiones.
Si tales pacientes asintomáticos son o no capaces de transmitir la viruela del simio a otros, sigue siendo una pregunta abierta. Sin lesiones, es poco probable que un individuo pueda generar suficiente inóculo viral para ser contagioso. Según el estudio belga, ninguno de los contactos de los tres individuos asintomáticos desarrolló nunca la viruela del simio. Pero este es un resultado muy nuevo y requerirá un estudio mucho más detallado para comprender mejor el fenómeno y los riesgos potenciales.
Chin-Hong dijo que lo importante de este estudio y de otros que encontraron la viruela del simio en lugares inesperados como la sangre y el semen es que resalta la necesidad de que los médicos reconsideren la forma en que diagnostican la enfermedad. La práctica estándar para la prueba de la viruela símica es tomar una muestra de la piel del paciente y cualquier lesión visible. “Eso es prehistórico”, dijo. “Necesitamos una guía explícita sobre el hisopado de diferentes sitios; eso será muy importante para evitar que las personas infectadas propaguen esto”.