Cómo influyeron los expertos en enfermedades infecciosas en la respuesta a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Lecciones desde la primera línea

Cómo influyeron los expertos en enfermedades infecciosas en la respuesta a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Lecciones desde la primera línea

Cómo influyeron los expertos en enfermedades infecciosas en la respuesta a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Lecciones desde la primera línea 500 333 Constanza Armas

Traducción libre de Clinical Infectious Diseases

Autores: Amesh Adalja, Daniel P McQuillen, Diane Meyer

Resumen

En este artículo, resumimos los resultados de la investigación realizada por el Centro Johns Hopkins para la Seguridad Sanitaria y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, para comprender las contribuciones de la fuerza de trabajo de enfermedades infecciosas (ID) a la respuesta al coronavirus 2019 (COVID-19) y sus impactos. Se descubrió que los expertos en ID habían realizado contribuciones diversas y únicas que iban mucho más allá de sus responsabilidades habituales, y que muchos de ellos dedicaban varias horas a la semana a estas actividades sin compensación adicional. Se pensó que estos esfuerzos no sólo fortalecían la capacidad de recuperación de la comunidad, sino que también aumentaban la respuesta de salud pública en curso. Los encuestados también informaron de varias funciones de liderazgo clínico y hospitalario asumidas durante la pandemia, como el desarrollo de protocolos y la dirección de ensayos clínicos. También hacemos varias recomendaciones políticas, como la condonación de la deuda de los estudiantes de medicina y la mejora de la compensación, que serán necesarias para ayudar a fortalecer la fuerza de trabajo de ID para futuras pandemias.

A medida que nuestra nación evalúa la respuesta a la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), debemos comprender mejor las contribuciones únicas, complejas y versátiles de los médicos especialistas en enfermedades infecciosas (EI) y otros expertos en EI. Los beneficios de una fuerza de trabajo de ID robusta, diversa y justamente compensada son de gran alcance y no se limitan a la emergencia en cuestión. Por ejemplo, un estudio de 53 hospitales académicos y comunitarios del sureste documentó un aumento del 24% en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central y un aumento del 34% en los eventos asociados a la ventilación durante la pandemia1. No es de sorprender que los impactos fueran más pronunciados en los hospitales comunitarios, que «lucharon para manejar a los pacientes complejos de la COVID-19, para abogar por los recursos, el personal y la infraestructura, y mantener el enfoque en la seguridad del paciente en ausencia de un campeón médico de ID in situ» 1. Se necesita una comprensión más profunda de las contribuciones de los médicos de ID y otros expertos en ID a la respuesta al COVID-19 para informar las estrategias para fortalecer la fuerza de trabajo de ID para futuras pandemias y emergencias de ID.

MÉTODOS

Los investigadores del Centro Johns Hopkins para la Seguridad Sanitaria y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) realizaron una encuesta y entrevistas a informantes clave para comprender mejor las funciones y responsabilidades de los expertos en DI durante la pandemia. La metodología completa se ha publicado en otro lugar2. En resumen, se envió una encuesta online a epidemiólogos hospitalarios y jefes de división de ID pediátrica y de adultos (N = 79). La encuesta consistió en 15 preguntas abiertas y cerradas sobre sus contribuciones durante la respuesta COVID-19, como las funciones de liderazgo dentro y fuera de su institución. Los resultados de la encuesta se analizaron en Stata (versión 16.0; StataCorp, College Station, TX, EE.UU.) y se utilizaron estadísticas resumidas básicas para describir la frecuencia de las respuestas a las preguntas de la encuesta.

También se realizaron entrevistas a informantes clave (N = 34) con diversos tipos de proveedores, incluidos médicos, enfermeras y especialistas en prevención de infecciones. Los informantes clave se identificaron a través de las redes profesionales de los investigadores, un grupo asesor de expertos de la IDSA y mediante un muestreo de bola de nieve. Se utilizó una guía de entrevista semiestructurada para orientar las entrevistas, que duraron aproximadamente 30 minutos. Los temas tratados durante las entrevistas incluyeron el papel y las responsabilidades asumidas durante la pandemia dentro y fuera de la organización del informante clave y las horas dedicadas y la compensación recibida por estas actividades. Los temas de las entrevistas se debatieron de forma iterativa entre los investigadores para identificar los temas relevantes y recurrentes.

La Junta de Revisión Institucional de la Escuela Bloomberg de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins determinó que este estudio estaba exento.

RESUMEN DE TEMAS CLAVE

Liderazgo clínico y hospitalario

Todos los encuestados informaron de consultas clínicas con pacientes con COVID-19 y de actividades de respuesta adicionales que iban mucho más allá de sus responsabilidades habituales. Entre ellas se incluían las siguientes: participación de la comunidad, como ayuntamientos y medios de comunicación; desarrollo o aplicación de directrices terapéuticas; dirección o administración de terapias; dirección de esfuerzos para garantizar un acceso equitativo a vacunas, pruebas diagnósticas y tratamientos; diseño, dirección o inscripción de pacientes en ensayos clínicos; participación en programas de vacunación; y contribución a la orientación para escuelas, clubes o deportes recreativos. Las responsabilidades incluían el desarrollo de protocolos e infraestructuras para administrar tratamientos y vacunas que evitaran enfermedades graves y hospitalizaciones, el desarrollo de mecanismos para garantizar que las cantidades limitadas de terapias se destinaran prioritariamente a las comunidades desatendidas y la dirección de ensayos clínicos COVID-19 haciendo hincapié en una inscripción diversa.

Los participantes señalaron que los centros sanitarios no contaban con el personal o los recursos suficientes para hacer frente al aumento de la carga de trabajo necesaria para responder a la pandemia, y en su lugar confiaron en el personal existente para absorber el trabajo adicional de forma voluntaria. La mayoría de los participantes dedicaban más de 20 horas semanales a estas actividades, y a más de la mitad no se les ofrecía una compensación adicional.

Aumentar la resiliencia de la comunidad

Los esfuerzos de los expertos en enfermedades infecciosas se extendieron mucho más allá de los entornos sanitarios. La mayoría de los encuestados asumieron 7 o más funciones de asesoramiento, incluido el asesoramiento a médicos no especializados en enfermedades infecciosas, a sus propios hospitales o clínicas y a otros, a líderes empresariales locales, a colegios y universidades, a funcionarios electos, a escuelas K-12, a centros de enfermería especializada o residencias de ancianos, a deportistas profesionales o universitarios y a cárceles o prisiones locales. Los expertos en enfermedades infecciosas también asesoraron a las plantas de envasado de carne y a las granjas, lo que ayudó a prevenir la transmisión y las interrupciones en el suministro de alimentos de EE.UU. La orientación de los expertos en enfermedades infecciosas sobre la enseñanza en las aulas, las actividades extraescolares y la vacunación, así como las políticas de enmascaramiento y realización de pruebas, han sido ampliamente reconocidas por minimizar la transmisión de COVID-19 en las escuelas y facilitar el aprendizaje en persona. Los expertos en enfermedades infecciosas también se dedicaron a la consultoría de recursos humanos para una variedad de empresas, incluida la planificación de eventos; líneas de cruceros, aerolíneas/aeropuertos y operaciones de la industria cinematográfica; y previsión de pandemias de empresas financieras. Tales actividades minimizaron la interrupción económica y ayudaron a facilitar la recuperación económica.

Casi la mitad de los participantes en la encuesta declararon dedicar más de 20 horas semanales a estas actividades, y casi tres cuartas partes no recibían remuneración. A pesar de las funciones adicionales, la mayoría no pudo transferir el trabajo previo a la pandemia a otro personal. Estos datos indican que no disponemos de suficientes expertos en identificación para responder a las pandemias.

Aumentar la salud pública

Los médicos especialistas en enfermedades infecciosas trabajan en la intersección de la medicina clínica y la salud pública. Además, fueron multiplicadores de fuerza para las autoridades de salud pública. Los expertos en enfermedades infecciosas colaboraron con los funcionarios de salud pública para aportar su perspectiva de primera línea, incluso para informar las respuestas y los mensajes. Los entrevistados de salud pública informaron de que las comunidades con médicos especialistas en enfermedades infecciosas eran más resistentes que las que no los tenían. Los expertos en enfermedades infecciosas también formaron parte de grupos de trabajo estatales, locales y federales, con responsabilidades que iban desde la toma de decisiones a nivel local hasta asegurar las cadenas de suministro de materiales de prueba. Cuando la pandemia provocó desacuerdos políticos, los expertos en enfermedades infecciosas ayudaron a generar confianza en la comunidad, especialmente en las comunidades afroamericanas.

RECOMENDACIONES POLÍTICAS PARA ASEGURAR LA MANO DE OBRA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARA LA PREPARACIÓN ANTE UNA PANDEMIA

Aliviar la deuda de los estudiantes de medicina

A pesar del trabajo esencial de los expertos en ID, la fuerza laboral no es suficiente, ya que casi el 80% de los condados en los Estados Unidos carecen de un médico de ID3. En 2022, solo el 56% de los programas de capacitación en ID estaban llenos4, por debajo del 70% en 20215. En comparación, la mayoría de las otras subespecialidades de medicina interna llenan rutinariamente todos o casi todos sus programas de capacitación. A los programas de formación en ID pediátrica les ha ido aún peor. La diversidad de la mano de obra también ha disminuido. En 2007, el 23,1% de los becarios de ID pediátrica procedían de poblaciones infrarrepresentadas en medicina. Ese nivel cayó al 11,7% en 20196. La elevada deuda educativa, la menor remuneración en comparación con otras especialidades médicas, la financiación insuficiente para la formación y el empleo, y los programas de reembolso de préstamos que solo se dirigen a los proveedores de atención primaria, salud mental y abuso de sustancias impiden la contratación. El estudiante de medicina medio tiene una deuda educativa de más de 240.000 dólares, y las poblaciones infrarrepresentadas en medicina suelen acumular niveles más altos 7. Esto es preocupante, dada la necesidad de contar con una fuerza laboral diversa en el campo de la medicina para promover la equidad sanitaria.

Como resultado de la defensa significativa de la comunidad de ID, la Ley de Asignaciones Consolidadas, 2023, promulgada en diciembre de 2022, autoriza un nuevo Programa Piloto de Fuerza de Trabajo de Bio-Preparación como parte de la Ley de Pandemias PREVENT8. Una vez implementado, el programa piloto proporcionará reembolsos de préstamos para profesionales de la salud con experiencia en ID o preparación para emergencias que trabajen en áreas médicamente desatendidas, áreas de escasez de profesionales de la salud o instalaciones federales. Es fundamental que el Congreso asigne los fondos necesarios para poner en marcha este programa piloto.

Proporcionar una compensación adecuada y recursos de respuesta ante una pandemia

Los salarios anuales medios de los médicos especialistas en DI son inferiores a los de todas las demás especialidades médicas excepto 4, incluida la medicina interna general, para la que la formación es significativamente más corta9. Las especialidades médicas mejor remuneradas tienen una remuneración media anual que duplica la de los médicos especialistas en DI. La prolongada infravaloración de los códigos de facturación de evaluación y gestión (E/M) utilizados por los médicos de ID -cuyo trabajo es eminentemente cognitivo y no procedimental- es uno de los factores clave que explican la disparidad de retribución10. Además, los problemas de retribución se agravaron durante la pandemia, cuando los médicos internistas tuvieron que responder de forma urgente sin recursos adicionales para ello. Medicare y los terceros pagadores no disponen de ningún mecanismo para reembolsar a los médicos las actividades no clínicas críticas asociadas a la gestión de los brotes.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deberían reevaluar los códigos E/M de hospitalización para reflejar su relatividad histórica con los códigos de visitas de consultorio y ambulatorias. Esto es crítico dado que los casos de pacientes hospitalizados normalmente implican una enfermedad más grave, comorbilidades adicionales y procesos diagnósticos y tratamientos más complejos. Un problema general es que el actual sistema de reembolso de los CMS inclina cada vez más el pago hacia los códigos de procedimiento, infravalorando aún más la atención cognitiva compleja. Esta brecha cada vez mayor debería ser un foco esencial de revisión. Los CMS también deberían implementar un mecanismo permanente para reembolsar a los médicos por las actividades críticas asociadas con la gestión de brotes, como un modificador que los médicos puedan añadir a los códigos E/M actuales. Además, las instituciones sanitarias deben garantizar una remuneración adecuada, tiempo protegido y suficiente personal de apoyo y tecnología para las funciones programáticas, como los directores médicos de prevención y control de infecciones.

Aumentar la financiación del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para contratar, formar y retener a expertos en enfermedades infecciosas

El Congreso debe aumentar la financiación del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) para apoyar la formación, la investigación en las primeras etapas de la carrera y la promoción profesional para producir médicos altamente capacitados en ID y médicos-científicos. El aumento y mantenimiento de la financiación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es esencial para ampliar el personal de salud pública especializado en ID.

Reducir el agotamiento aumentando el tamaño de la fuerza de trabajo de enfermedades infecciosas y abordando las necesidades de salud mental

El agotamiento ha sido un problema grave entre los trabajadores sanitarios de primera línea11. Abordar la escasez de mano de obra permitirá una mayor flexibilidad en el lugar de trabajo, tiempo libre y equilibrio entre la vida laboral y personal, todos ellos aspectos fundamentales para prevenir el agotamiento. También es necesario comprometerse a ofrecer permisos familiares y por enfermedad remunerados y servicios de salud mental.

CONCLUSIONES

Nuestra investigación reveló que las comunidades confiaron en la experiencia de los profesionales durante la pandemia para aumentar la resistencia tanto dentro como fuera de los centros sanitarios. Por el contrario, la falta de profesionales de DI se tradujo en lagunas en la preparación y la respuesta, con consecuencias significativas para la seguridad de los pacientes y la capacidad de las comunidades para capear la pandemia. Los médicos especialistas en enfermedades infecciosas y otros expertos en enfermedades infecciosas, en virtud de su formación y experiencia únicas, han sido fundamentales para la respuesta: han permitido que los sistemas de salud brinden atención; han protegido a los trabajadores de primera línea; han facilitado el desarrollo y el uso de vacunas, pruebas y tratamientos; y han asesorado a escuelas y empresas sobre cuándo y cómo reabrir de manera segura. Aplicar las lecciones aprendidas de la pandemia actual mejorará las respuestas futuras, y nuestra investigación deja claro que fortalecer, apoyar y diversificar la fuerza de trabajo de ID en todas las comunidades será esencial para asegurar nuestra preparación y respuestas equitativas a futuras emergencias. Estados Unidos debe invertir ahora para garantizar que la próxima pandemia cause menos muertes y trastornos.

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5             National Resident Matching Program. Results and data: specialties matching service. 2022 appointment year. March 2022. Available at: https://www.nrmp.org/wp-content/uploads/2022/03/2022-SMS-Results-Data-FINAL.pdf. Accessed 16 August 2022.

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8             The Consolidated Appropriations Act, 2023, Bio-Preparedness Workforce Pilot Program (Division FF, Chapter 3, §2221[h]), 117th Cong (2022).

9             Physician Compensation Report 2021. Medscape. 16 April 2021. Available at: https://www.medscape.com/slideshow/2021-compensation-overview-6013761. Accessed 11 August 2022.

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