Traducción libre de The Lancet
Las intervenciones sanitarias son intrínsecamente complejas y exigen enfoques de evaluación sofisticados. Las evaluaciones económicas valoran los costes y las consecuencias de intervenciones alternativas. Los enfoques participativos pueden implicar a los afectados por una intervención en su diseño, evaluación o mejora. Abogamos por integrar los enfoques participativos con la economía en la evaluación de la salud mundial. Esta integración apuntalaría una evidencia holística, específica del contexto, centrada en las personas y relevante para las políticas de salud mundial.
La integración de enfoques de evaluación participativos y económicos abordará algunas limitaciones de la práctica actual en salud mundial. En primer lugar, los enfoques integrados harán explícitas las consideraciones económicas en la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, centrándose en los usuarios de los servicios. Para impulsar la equidad, la atención sanitaria de alta calidad centrada en la persona y la práctica basada en la dignidad, las personas deben participar en pie de igualdad en la evaluación de las intervenciones1. Las intervenciones conductuales deben tener en cuenta los costes y las consecuencias para las personas, las familias y las comunidades. Las modificaciones clave para mejorar la sostenibilidad de una intervención pueden no ser costosas, pero pueden ser esenciales para los individuos, especialmente cuando están impulsadas por los costes económicos o de tiempo-persona para los usuarios.
Por ejemplo, el examen de la baja aceptación de la atención prenatal en Kenia con equipos comunitarios de mejora de la calidad mostró que los largos tiempos de espera disuadían a los usuarios debido a los costes de oportunidad, retrasando así la presentación de la atención prenatal, lo que a su vez causaba problemas de salud2. Una evaluación económica participativa que aflore explícitamente los costes de tiempo para los usuarios y sus implicaciones para ellos, en lugar de asumir un coste de oportunidad plano del tiempo, junto con las consecuencias para la salud de la adherencia y la no adherencia, sería una evaluación ideal.
En segundo lugar, estos enfoques generarán resultados de evaluación aplicados y específicos del contexto. Esto ayudaría a satisfacer la demanda de los responsables políticos de pruebas relevantes a nivel local que capten tanto los recursos como los mecanismos,3, 4, 5, 6 y centraría al usuario del servicio dentro de una red de responsables de la toma de decisiones. El responsable de la toma de decisiones determina los costes y los resultados que deben incluirse en las evaluaciones económicas, y los métodos participativos pueden ayudar a los evaluadores a valorar el efecto de las decisiones en las personas y comunidades concretas en un contexto y un espacio de decisión determinados. Del mismo modo, la perspectiva y los valores de los responsables de la toma de decisiones afectarán a cómo, si y cuándo utilizan las pruebas en sus decisiones, y a la importancia que puedan tener las pruebas de evaluación frente a otras consideraciones y presiones6.
En tercer lugar, los enfoques integrados responderán a la complejidad de las intervenciones a nivel de sistema que son cruciales para lograr la equidad en la salud mundial. Existe un consenso internacional cada vez mayor sobre la necesidad de que la sanidad mundial se oriente hacia intervenciones de mejora de la calidad a nivel de sistema para lograr una cobertura sanitaria universal significativa7 y abordar los obstáculos estructurales a la equidad8. Estas intervenciones incluyen programas de rediseño de la prestación de servicios, intervenciones complejas en los sistemas sanitarios para mejorar la calidad codiseñadas mediante métodos participativos para acceder a los conocimientos locales y mantener la aplicación basada en la realidad de buscar y recibir atención en cada contexto.
El comportamiento humano dinámico y los múltiples circuitos de retroalimentación afectan a la ejecución y los resultados de las intervenciones, que a su vez están determinados por las variaciones contextuales y las funciones de las personas y las comunidades implicadas, y deben centrarse en las evaluaciones. En la evaluación económica a menudo se desconocen los insumos o recursos necesarios para llevar a cabo una intervención y los resultados de la misma, así como los mecanismos para lograr dichos resultados, la denominada «caja negra «10.
La elucidación de este mecanismo puede lograrse con el valor añadido de integrar métodos participativos en toda la intervención. Una comprensión más profunda de los facilitadores y limitaciones contextuales, incluidos los de los responsables de la toma de decisiones y otras partes interesadas, ofrecerá oportunidades de utilizar los resultados de la evaluación para perfeccionar el diseño de la intervención, aumentar la apropiación y la aceptación, y aumentar la probabilidad de sostenibilidad. Además, este enfoque puede facilitar una comprensión más profunda de los incentivos, los comportamientos y los costes de la no adopción para abordar la naturaleza adaptativa de intervenciones y sistemas complejos11.
Es probable que un enfoque integrado mejore la comprensión del contexto y los mecanismos que afectan a los resultados e informe sobre las oportunidades de modificar las intervenciones para que sean sostenibles. El bucle de retroalimentación pone de relieve la posibilidad de responder a los resultados de la evaluación mejorando la intervención (por ejemplo, mediante la investigación-acción). Esta evaluación dinámica enlazaría con los aprendizajes globales en torno a la mejora de la calidad y el valor fundamental de las experiencias de los pacientes en el sistema sanitario7.
Al centrar la evaluación que tiene en cuenta los costes, las consecuencias y la coproducción en la complejidad como el patrón oro de la salud mundial, nos acercamos a centrar a las personas en sistemas sanitarios equitativos, sostenibles, receptivos y responsables. Un mayor desarrollo de estos métodos en la mesa de trabajo y sobre el terreno es esencial para lograr el futuro de la ciencia de la salud mundial.