*Traducción libre de los resultados y la discusión del artículo de The Lancet. Ver información del artículo al pie.
Resumen
Antecedentes: la evidencia sobre si las personas que viven con el VIH tienen un riesgo elevado de sufrir resultados adversos COVID-19 no es concluyente. Nuestro objetivo es investigar esta asociación utilizando los datos de la National COVID Cohort Collaborative (N3C) en los Estados Unidos.
Métodos: Se incluyeron todos los casos de COVID-19 de adultos (de edad ≥18 años) con atención médica de 54 centros clínicos en los Estados Unidos, cuyos datos fueron depositados en la plataforma N3C. Los resultados se centraron en la gravedad de la enfermedad COVID-19, la hospitalización y mortalidad, entre el 1ero de enero de 2018 o después, para proporcionar información sobre las condiciones de salud preexistentes (por ejemplo, comorbilidades). Se emplearon modelos de regresión logística para estimar la asociación de la infección por el VIH y los marcadores del VIH (recuento de células CD4 y carga viral) con hospitalización, la mortalidad y la gravedad clínica de COVID-19 (multinomial). Los modelos se ajustaron inicialmente por características demográficas, y posteriormente se ajustaron por tabaquismo, obesidad y una amplia gama de comorbilidades. Se añadieron términos de interacción para evaluar los efectos de moderación de las características demográficas.
Resultados: en el conjunto de datos armonizados del N3C, desde el 1 de enero de 2020 hasta el 8 de mayo de 2021, hubo 1.436.622 casos de COVID-19, de los cuales 13.170 tenían infección por VIH. Se produjeron un total de 26.130 muertes relacionadas con el COVID-19 y 445 entre personas con VIH. Después de ajustar todas las covariables, las personas con VIH tuvieron mayores probabilidades de muerte y de hospitalización por COVID-19 , que las personas sin VIH. Los términos de interacción revelaron que las probabilidades elevadas eran mayores entre los grupos de mayor edad, los hombres, los adultos negros, afroamericanos, hispanos o latinos. Un menor recuento de células CD4 se asoció con todos los resultados adversos de COVID-19, mientras que la supresión viral sólo se asoció con una menor hospitalización.
Interpretación Dados: los efectos exacerbantes de la pandemia de COVID-19 sobre las desigualdades en materia de salud pública, reflejas que y las comunidades clínicas deben reforzar los servicios y el apoyo para prevenir el agravamiento de los resultados del COVID-19 entre las personas con VIH, en particular para las personas con inmunodeficiencia pronunciada.
Introducción
Desde el 7 de octubre de 2021 el SARS-CoV-2, que causa COVID-19, ha infectado a más de 236 millones de personas y ha causado más de 4,8 millones de muertes en todo el mundo. Desde el primer caso confirmado de COVID-19 en los Estados Unidos, el brote de brote de COVID-19 se ha disparado rápidamente, convirtiéndolo en uno de los países más afectados por la pandemia.
Es importante identificar a los pacientes con riesgo elevado de desarrollar síntomas graves de COVID-19 para informar de las decisiones de manejo clínico. La edad avanzada y la presencia de comorbilidades son factores reconocidos que aumentan la gravedad del COVID-19. Los pacientes que padecen enfermedades malignas o trasplantes de órganos sólidos tienen resultados generales más pobres de la COVID-19, pero la evidencia es menos clara en el caso de personas con otros tipos de inmunocomprometidos, incluidas las personas que viven con VIH.
Las pruebas existentes sobre la asociación entre la infección por el VIH y los resultados de la COVID-19 son contradictorios. A lo largo de la pandemia de COVID-19, los datos han sido limitados y han consistido en gran medida en informes de casos o series de casos. Según una revisión sistemática, la prevalencia de COVID-19 entre las personas con VIH era comparable a la de la población general, aunque en ocasiones se han registrado enfermedades atípicas, pero no más grave, en relación con las personas sin VIH. Recientemente, los nuevos de estudios de cohortes observacionales mostraron resultados similares; sin embargo, la mayoría de estos estudios se limitaron a los pacientes hospitalizados.
Los estudios a gran escala realizados en el Reino Unido y Sudáfrica sugirieron que las personas con VIH tenían un mayor riesgo (más del doble) de mortalidad por COVID-19 que las personas sin VIH, aunque se ajustaron diferentes factores en los distintos estudios. Una investigación sobre pacientes hospitalizados por COVID-19 mostró un aumento de la mortalidad a los 28 días en las personas con VIH tras ajustar por edad.
Un estudio realizado en Nueva York, EE.UU, informó una tasa de mortalidad intrahospitalaria estandarizada para los pacientes con VIH. El pronóstico, según el estado inmunitario del VIH, también es de evaluar porque la mayoría de los estudios de Europa y los EE.UU informaron sobre individuos con recuentos de células CD4 globalmente elevados. En las cohortes más grandes publicadas, el riesgo potencialmente mayor de peores resultados de COVID-19 se observó en personas con VIH con recuentos de células CD4 más bajos. Investigar si las personas con VIH virológicamente controlado, que están clínicamente estables, tendrán un mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 que las personas sin VIH es de gran importancia clínica.
No obstante, las pruebas que relacionan el estado del VIH con los resultados de la COVID-19 es todavía escasa. Varios estudios se basaron en sólo número de casos; algunos no disponían de datos comparativos con personas sin VIH o se centraron únicamente en pacientes hospitalizados. Se necesita un conjunto de datos clínicos amplio, multicéntrico y representativo para proporcionar una evaluación de riesgos oportuna y sólida, que permita informar sobre la priorización de las terapias críticas, la intervención dirigida. Utilizando la US National COVID (N3C) de los Estados Unidos, este estudio tiene como objetivo comprender el papel de la infección por el VIH y los niveles de inmunidad que afectan a los resultados clínicos de COVID-19 (es decir gravedad de la enfermedad, hospitalización y mortalidad).
Resultados
En este análisis a nivel de población, de los 5.830.841 casos y controles de COVID-19, armonizados en el conjunto de datos N3C desde el 1ero de enero de 2020 hasta el 8 de mayo de 2021, se incluyeron un total de 1.436.622 personas adultas que resultaron positivas a COVID-19 en este estudio. En comparación con las personas sin VIH, las personas con VIH tenían una distribución de edad más estrecha en general (menor proporción de mayores de 65 años) y la media de edad era 2 años mayor (49 frente a 47 años); una mayor proporción eran varones y personas de raza negra o afroamericana.
En esta investigación, las personas con VIH tenían una mayor prevalencia de todas las comorbilidades, como diabetes, enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades hepáticas. Entre los casos con COVID-19, 262.331 (18,26%) fueron hospitalizados y 26.130 (1,82%) murieron. Las personas con VIH requirieron desproporcionadamente más hospitalizaciones relacionadas con la COVID-19 que los que no lo tenían (28% frente a 1817%). En comparación con las personas sin VIH, los que tenían VIH tenían una mayor proporción de enfermedades graves (3,61% frente a 1,73%) y una menor proporción de enfermedades leves o moderadas (47,15% frente a 62,47%).
Todos los modelos estratificados (por edad, sexo y raza) se ajustaron por edad, sexo, raza- etnia, tabaquismo, IMC y comorbilidades, incluyendo hemiplejia o paraplejia, demencia, enfermedad hepática, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, cáncer, diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, enfermedad reumatológica, enfermedad renal y enfermedad de úlcera péptica. ElCOVID-19 leve incluye tanto la leve (paciente ambulatorio, gravedad 1-3 de la OMS) como la leve de urgencias (paciente ambulatorio con visita al servicio de urgencias, gravedad de la OMS -3). El COVID-19 moderada incluye a los pacientes que fueron hospitalizados, pero sin ventilación invasiva (gravedad 4-6 de la OMS). La COVID-19 grave incluye hospitalizados con ventilación invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (gravedad de la OMS 7-9); también se incluyó la mortalidad hospitalaria, gravedad 10 de la OMS).
Los resultados de los análisis primarios fueron similares entre personas con y sin VIH. Entre las 1.544 personas con VIH con datos de recuento de células CD4 y de carga vírica, un recuento de células CD4 más bajo (<200 células por ml) se asoció positivamente con todos los resultados adversos de COVID-19 (es decir, gravedad de la enfermedad, hospitalización, mortalidad) tras ajustar por todas las covariables, mientras que la supresión viral sólo se asoció negativamente con la hospitalización.
El efecto de interacción entre la edad y el estado serológico sugirió que el proceso de envejecimiento de las personas con VIH exacerbó todos los resultados adversos de COVID-19. Las personas con VIH de más edad tenían probabilidades mucho más altas de muerte y hospitalización que las personas sin VIH, en el mismo rango de edad. Otro dato interesante, es que el sexo masculino podría interactuar con la infección por el VIH para aumentar las probabilidades de resultados clínicos graves de COVID-19. Se encontraron resultados similares en la interacción de la raza o el origen étnico y el estado del VIH, por lo que las personas de raza negra o los hispanos interactuaron con la infección por el VIH en el desarrollo de mayores de resultados adversos de la COVID-19. Los modelos estratificados revelaron que las probabilidades elevadas eran mayores en los subgrupos similares (por ejemplo, edad avanzada, sexo masculino y raza negra o afroamericana).
Discusión
Nuestro análisis, a nivel de población a partir de los datos de N3C, encontró que las personas con VIH podrían no ser desproporcionadamente vulnerables a la infección por el SARS-CoV-2, pero tienen más probabilidades de ser hospitalizados y morir a causa del COVID-19, aunque dicho riesgo podría atenuarse si se tienen en cuenta otros factores de confusión. Las asociaciones entre el VIH y estos resultados parecen especialmente pronunciadas entre las personas mayores, los varones, los adultos negros o afroamericanos y los adultos hispanos o latinos. Entre las personas con VIH, encontramos que los riesgos de resultados negativos de COVID-19 son mucho más altos entre los que tienen un menor recuento de células CD4 (<200 células por ML) y una asociación entre la supresión viral supresión viral y el resultado de COVID-19 de la hospitalización.
Hasta donde sabemos, este es el mayor análisis a nivel de población para investigar el papel de la infección por el VIH en el espectro clínico de la COVID-19 en el espectro clínico de la COVID-19 en los Estados Unidos. Nuestros resultados muestran un efecto menor pero consistente de la infección por VIH en la mortalidad relacionada con el COVID-19 de cohortes basados en la población de Sudáfrica y el Reino Unido. Las diferencias del tamaño del efecto entre estos tres estudios podrían explicarse por las diferentes características de la muestra. Los resultados de los efectos de interacción ilustran que las consecuencias adversas del COVID-19 entre de las personas con VIH podrían explicarse por el solapamiento demográficas (por ejemplo, hombres y afroamericanos), de comorbilidad y datos no mostrados (pero disponibles si se solicitan) que son altamente prevalentes en esta población.
Nuestro estudio muestra que las personas con VIH con COVID-19 requieren más hospitalización, a un nivel de riesgo similar al de un reciente estudio de Nueva York y otros estudios de EE.UU. En cuanto a la gravedad clínica de la COVID-19, las personas con VIH son menos propensas a tener una enfermedad leve, pero más probabilidades de tener resultados graves cuando sólo se ajustan por los datos demográficos y de estilo de vida.
Este resultado sugiere que las personas con VIH podrían mostrar menos síntomas en el fase más temprana de la infección por el SARS-CoV-2. Esta protección de las secuelas más graves de COVID-19 podría ser atribuible a la posible actividad anti-SARS-CoV-2 de Tenofovir, Disoproxil fumarato más emtricitabina, como sugieren tanto los estudios observacionales como los estudios de ensayos cerrados aleatorizados. Otra hipótesis es que las personas con VIH con enfermedad leve podrían estar infrarrepresentadas (47,15% frente a 62,33% en el grupo general) debido a un mayor estigma, temor a la hospitalización, una mayor privación social y una menor cobertura médica en comparación con las personas que no tienen el VIH. Una consecuencia de esta vinculación tardía a la atención médica podría ser un mayor riesgo de COVID-19 grave.
Dado que el descenso de los recuentos de células CD4 se asocia a la gravedad de la COVID-19 en general, las personas con VIH con bajos recuentos de células CD4 podría tener un mayor riesgo de COVID-19 grave. Nuestro estudio apoyó esta hipótesis y descubrió que un recuento bajo de células CD4 está asociado a un mayor riesgo de resultados adversos de la COVID-19, lo que es consistente con otro estudio multicéntrico de Dandachi y sus colegas.
No se observó ninguna asociación entre la supresión viral y la gravedad de la enfermedad o la mortalidad por COVID-19. Aunque nuestro estudio observó el efecto protector de la supresión viral en la reducción de la hospitalización, el estudio multicéntrico no lo hizo. Nuestro mayor tamaño de muestra fue posiblemente la razón para detectar tal diferencia, ya que el estudio multicéntrico tenía una muestra y la mayoría de los participantes en el estudio recibían terapia antirretroviral.
En este estudio, las disparidades de edad, sexo y raza o etnia y la diferencia en los resultados graves de la COVID-19 son pronunciadas entre las personas con VIH. Las características de la muestra del estudio reflejan la demografía de esta población en los EE.UU, con mayores proporciones de hombres, adultos hispanos o latinos y adultos negros o afroamericanos. Los hispanos o Latinos, así como los de mayor edad, presentan mayores tasas de mortalidad y hospitalización entre personas con VIH que en las personas sin VIH, que no fueron no se informó en el estudio del Reino Unido. Sin embargo, tanto nuestro estudio como el del Reino Unido mostraron resultados similares en cuanto a la mayor asociación entre el VIH y los resultados adversos COVID-19 entre los adultos de raza negra o afroamericanos. Entender las razones de la desproporcionada entre el VIH y los resultados adversos de la COVID-19 en estos subgrupos será una prioridad para desarrollar políticas efectivas para mitigar cualquier riesgos entre estos grupos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la mayoría de las personas estudiadas se encuentra en el sureste, el Atlántico medio y el medio oeste, por lo que puede que no sea representativa de toda la población de COVID-19 o de la población de los Estados Unidos.
En segundo lugar, el algoritmo para la identificación de casos de VIH no está validado. No en todos los casos había disponibilidad de datos actualizados sobre los códigos de afección del VIH, exposición a la terapia antirretrovírica y los resultados de laboratorio. Además, la publicación de otros conjuntos de conceptos disponibles podría dar lugar a clasificaciones diferentes. Sin embargo, estudios anteriores han mostrado una sensibilidad y especificidad aceptables partiendo de un enfoque similar. Por lo tanto, es probable que estas posibles clasificaciones erróneas no sean diferenciales en toda la cohorte y es poco probable que cambien nuestras conclusiones.
En tercer lugar, algunas variables de exposición clave (por ejemplo, el recuento de células CD4 carga viral, el IMC y el hábito de fumar) no están disponibles de manera uniforme o se miden con precisión en todos los lugares del estudio. Por ejemplo, una gran proporción de pacientes carece de recuento de células CD4 y de carga viral del VIH. Además, el efecto de la obesidad en los resultados de COVID-19 podría estar subestimado debido a la gran proporción de respuestas desconocidas, a la desigualdad de los resultados y la distribución desigual de las mismas entre los dos grupos de comparación. Además, la incapacidad de separar a los ex fumadores de los fumadores actuales entre los datos no nos permitió examinar el efecto de esta diferencia entre las personas que viven con VIH y las personas sin VIH y manifestaron resultados adversos ante el COVID-19.
En cuarto lugar, los resultados adversos del COVID-19 podrían variar al estratificar por otros estados de vulnerabilidad de las personas con VIH, como la población transexual o los usuarios de drogas inyectables. Sin embargo, los códigos para identificar de estos estados no estaban disponibles en este conjunto de datos.
En conclusión, utilizando los datos del mayor análisis a nivel poblacional de COVID-19 con una población heterogénea en los EE.UU, nuestro estudio pudo identificar a las personas con VIH con COVID-19 leve o asintomática y examinar los diferentes riesgos de adquisición del SARS-CoV-2 frente a la progresión de la enfermedad grave o la muerte una vez infectado. En este amplio estudio, las personas con VIH tienen un riesgo elevado de resultados adversos de COVID-19. El riesgo atenuado tras de controlar las comorbilidades, que son más prevalentes y suelen aparecer a una edad más temprana entre las personas con VIH, indica que ciertas condiciones médicas subyacentes de la COVID-19 de esta población.
Nuestra observación, de que las personas con menor de células CD4 tienen un mayor riesgo de obtener malos resultados de inmunosupresión avanzada, podrían justificar una observación y un seguimiento más estrechos. La sólida evaluación de riesgos de este estudio podría servir para priorizar los mensajes de prevención, el seguimiento de la enfermedad, las terapias y la vacunación de las personas con VIH, especialmente las que tienen una inmunodeficiencia.
Dada la exacerbación de los efectos de la pandemia, la salud pública y las comunidades clínicas deben de la salud pública y las comunidades clínicas deben reforzar los servicios y el apoyo para prevenir el agravamiento de los resultados de la COVID-19 entre las personas de las personas con VIH, en particular las que tienen una inmunodeficiencia pronunciada.
The Lancet Regional Health – Américas
*Información del artículo
Publicado: 13 de octubre de 2021
Identificación: DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(21)00239-3
Autores: Xueying Yang, Jing Sun, Rena C Patel, Jiajia Zhang, Siyuan Guo, Qulu Zheng, Amy L Olex, Bankole Olatosi, Sharon B Weissman, Jessica Y Islam, Christopher G Chute, Melissa Haendel, Gregory D Kirk, Xiaoming Li.
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