Caso de aparente reinfección por mpox

Traducción libre de Sex Transm Infect

RESUMEN

Presentamos un caso que muestra un aparente segundo episodio de enfermedad ulcerosa genital por mpox (viruela del mono). Esta persona es un HSH (hombre que practica sexo con hombres) no inmunodeprimido que se había recuperado completamente de una infección primaria por viruela del mono 4 meses atrás.

El paciente se había vacunado (dos dosis completas) contra esta infección. Este caso refiere a la  importancia de seguir incluyendo la viruela mpox en el diagnóstico diferencial de las personas que presentan ulceración genital o de las mucosas, independientemente de la supuesta inmunidad derivada de una vacunación previa.

ANTECEDENTES

En 2022, el primer brote multinacional de mpox fuera de África¹,la mayoría de los casos se trataron en servicios de servicios de salud sexual. La mayoría de las personas han presentado lesiones cutáneas genitales, perianales o no genitales y linfadenopatía². También se han presentado afectaciones atípicas³ como proctitis^{4 5}. No está claro si la infección primaria por mpox brinda inmunidad duradera o si hay posibilidad de reinfección³.  En este sentido, en este artículo se presenta un caso de segunda infección por mpox confirmada en laboratorio 12 semanas después de la recuperación de la inicial.

PRESENTACIÓN E INVESTIGACIONES

Un hombre blanco de unos 30 años acudió en julio de 2022 a una clínica de salud sexual en el suroeste de Inglaterra con linfadenopatía inguinal, secreción y dolor rectal. El examen reveló secreción rectal evidente y sin lesión cutánea externa o mucosa. Fue tratado empíricamente por proctitis con 2 semanas de doxiciclina y 1 semana de aciclovir. Un frotis rectal dio positivo para mpox.

Esta persona tuvo una recuperación sin complicaciones que duró alrededor de dos semanas, lo esperado en estos casos, y recibió dos dosis de Jynneos como parte del programa nacional. La primera dosis se administró por vía subcutánea una semana después de esta presentación y la segunda por vía subcutánea 10 semanas después.

En noviembre de 2022, volvió a presentarse con una historia de 3 días de dolor de cabeza, dolor de espalda y dolor de cuello. No presentaba signos neurológicos focales. Había una úlcera aftosa de 2 mm en la encía inferior derecha y una úlcera de 1 mm a 2 cm del canal anal, así como ganglios linfáticos cervicales elevados en el lado izquierdo. Informó de numerosas parejas sexuales masculinas ocasionales durante las 2 semanas previas al malestar. La úlcera anal dio positivo para mpox y de nuevo se recuperó sin complicaciones en 2 semanas.

Los antecedentes médicos significativos incluían un diagnóstico de neurosífilis asociada con seroconversión a sífilis el año anterior, para la cual había completado un tratamiento. El paciente había sido tratado por Chlamydia trachomatis rectal y Neisseria gonorrhoea. No tenía ninguna otra comorbilidad y solo tomaba PrEP (profilaxis preexposición al VIH), sin otras drogas prescritas o recreativas.

OTRAS INVESTIGACIONES

Los dos resultados positivos de mpox fueron confirmados por el Laboratorio de Patógenos Raros e Importados del UKHSA, Porton Down. Ambos episodios fueron diagnosticados como proctitis por mpox. Un nuevo frotis rectal tomado dos semanas después de la recuperación del segundo episodio dio negativo para mpox. En ese momento, el paciente dio positivo para gonorrea rectal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En ambos casos, se consideraron la clamidia (incluido el linfogranuloma venéreo), la gonorrea, el virus del herpes simple, la sífilis y el mpox.

TRATAMIENTO

En su segunda visita, el paciente estaba muy preocupado por la recidiva de la neurosífilis y se le ofreció un tratamiento empírico con prednisolona oral, probenecid oral y penicilina procaína intramuscular a la espera de la serología de la sífilis. El tratamiento se interrumpió una vez descartada la reinfección por sífilis mediante un RPR estático.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún otro caso de reinfección durante el brote de mpox de 2022. Una explicación alternativa a la reinfección es que el virus por mpox persistió tras la primera infección durante el periodo intermedio. Sin embrago, es poco probable que esto explique los nuevos signos clínicos y la enfermedad prodrómica que experimentó el paciente durante el segundo diagnóstico. Así mismo, la persistencia también es improbable dado que el tiempo desde la infección hasta la eliminación del virus suele ser inferior a 6 semanas⁶ y la repetición del frotis rectal 2 semanas después de la segunda presentación fue negativo para mpox. La comparación de la secuencia nucleotídica del ADN de mpox detectado en ambos episodios clínicos y pruebas adicionales resulta a una infección entre los episodios.

Este caso sobre la mpox multifocal muestra claramente que se le debe incluir dentro del diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan lesiones mucocutáneas, independientemente de la infección previa o del estado de vacunación.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organization. Disease Outbreak News; Multi-country monkeypoxoutbreak in non-endemic countries; 2022. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreaknews/item/2022-DON385 [Accessed 27 Dec 2022].
2. Girometti N, Byrne R, Bracchi M, et al. Demographic and clinical characteristics of confirmed human monkeypox virus cases in individuals attending a sexual health centre in London, UK: an observational analysis. Lancet Infect Dis 2022;22:1321–8.
3. World Health Organisation. Monkeypox; 2022. https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/monkeypox [Accessed 27 Dec 2022].
4. Gedela K, Da Silva Fontoura D, Salam A, et al. Infectious proctitis due to human monkeypox. Clin Infect Dis 2022. doi:10.1093/cid/ciac713. [Epub ahead of print: 02 Sep 2022].
5. UK Health Security Agency. Monkeypox case definition updated to include new symptoms, 2022. Available: https://www.gov.uk/government/news/monkeypox-casedefinition-updated-to-include-new-symptoms [Accessed 27 Dec 2022].
6. Suñer C, Ubals M, Tarín-Vicente EJ, et al. Viral dynamics in patients with monkeypox infection: a prospective cohort study in Spain. Lancet Infect Dis 2022. doi:10.1016/S1473-3099(22)00794-0. [Epub ahead of print: 12 Dec 2022].