Cómo encaja una vacuna en el panorama de la prevención del VIH

*Traducción libre de Journal of the International AIDS Society  (JIAS)

Autores: Anthony S. Fauci; Carl W. Dieffenbach y and François Dabi

El desarrollo de estrategias de tratamiento y prevención del VIH altamente eficaces ha supuesto un importante logro científico en los últimos 25 años. Aunque se ha avanzado en el acceso global al tratamiento antirretroviral (TAR), los objetivos globales de ONUSIDA para 2020 no se han alcanzado debido a las barreras estructurales e individuales. Por lo tanto, se están revisando los objetivos mundiales para el periodo 2025-2030 [1]. En este artículo, discutiremos el estado actual del tratamiento y la prevención del VIH y describiremos la agenda de investigación que ayudará a avanzar en la próxima generación de estrategias. En el contexto de este panorama de prevención y tratamiento en rápida evolución, aumentan los niveles de eficacia que se esperan de una vacuna contra el VIH. Al tiempo que utilizamos algunas de las lecciones aprendidas de las vacunas contra el SARS-CoV-2, también señalaremos que una vacuna contra el VIH segura, eficaz y duradera es alcanzable y sigue siendo un objetivo digno.

En junio de 2020, la cobertura mundial de la terapia antirretroviral se estimaba en 26 millones de personas que viven con VIH (PVVS), dos tercios del objetivo de tratamiento universal. Las estimaciones actuales de adherencia sugieren que el 59% de las PVVS están libres del virus en todo el mundo y, por tanto, pueden esperar una duración de vida relativamente normal [2]. Además, el respaldo mundial de «indetectable es igual a intransmisible», también conocido como I: I (U:U en inglés), hace que la terapia antirretroviral sea el enfoque preventivo más potente y ampliamente utilizado en la actualidad [3]. Las autoridades reguladoras han aprobado el primer régimen de terapia antirretroviral inyectable de acción prolongada que se administra mediante una inyección mensual. Se están desarrollando otras fórmulas de acción prolongada, incluidas varias que contienen anticuerpos ampliamente neutralizantes (bNAbs) que podrían ampliar el tiempo de inyección de una vez cada 6 meses a una vez al año. La administración simplificada de las combinaciones de acción prolongada dará lugar a una mayor cobertura de la población y a una supresión virológica duradera. Además, una mayor cobertura de la población con estos regímenes potentes y duraderos impulsará el papel del tratamiento como prevención para ayudar a controlar la pandemia mundial del VIH. Con estos significativos periodos de tiempo entre dosis, la terapia antirretroviral de acción prolongada podría convertirse pronto en la opción preferida para el tratamiento de las PVVS.

Salvo los métodos de barrera y la circuncisión médica masculina en adultos, todos los métodos de prevención del VIH que han tenido éxito se basan en los fármacos antirretrovirales [4, 5]. La hipótesis ha sido que si hay una concentración suficiente de fármacos que bloquean la replicación del VIH en los tejidos expuestos, el virus no puede establecer la infección, lo que permite al individuo permanecer libre de VIH. Los estudios de diferentes regímenes farmacológicos de profilaxis oral previa a la exposición (PrEP) han demostrado que, con adherencia, la protección contra la adquisición del VIH es notablemente alta, superior al 95% y consistente en todas las poblaciones [6]. Sin embargo, con sólo un millón de usuarios de la PrEP en 70 países, el impacto total de esta poderosa herramienta preventiva está lejos de alcanzarse plenamente [6].

Uno de los principales retos a los que se enfrenta la prevención del VIH basada en la PPrE ha sido la falta de uso sostenido por parte de las personas que más se beneficiarían de la intervención. En los estudios en los que se compararon métodos para mejorar el despliegue de la PPrE, se logró una alta aceptación e iniciación de la PPrE al principio, pero después se observaron niveles significativos de abandono de la PPrE [7]. Una estrategia para abordar los retos de la adherencia ha sido el desarrollo de la PrEP de acción prolongada. En 2020, los ensayos de PrEP de un fármaco inyectable, administrado cada 8 semanas, demostraron una eficacia superior en comparación con la PrEP oral diaria estándar entre las mujeres y los hombres en situación de riesgo. Este importante logro conducirá pronto a la aprobación e implementación del fármaco [8, 9]. Al igual que en el caso de la terapia, están avanzando en el proceso de evaluación nuevos agentes para la PrEP que podrían aumentar el tiempo entre las dosis a una o dos veces al año. Esto podría conducir a una mayor adherencia, con mejoras significativas en la eficacia y una menor carga para el sistema sanitario, en comparación con las píldoras diarias.

Además de los antivirales, se están explorando los bNAbs como modalidades de prevención. Los ensayos de prevención mediada por anticuerpos (AMP), recientemente finalizados, demostraron que la protección contra la infección se rige por la sensibilidad del virus a los bNAbs [10]. Además de avanzar en opciones importantes para el tratamiento y la prevención de la infección por el VIH, los bNAbs también sirven como una ventana a los niveles de actividad que una futura vacuna contra el VIH tendrá que ser capaz de desencadenar [11].

Los nuevos medicamentos para el tratamiento del VIH también se están evaluando para su prevención. En función de las propiedades de cada nuevo fármaco, se están estudiando diversas opciones de dosificación, desde la semanal hasta una o dos veces al año, administradas mediante píldoras o inyecciones. Actualmente, las modalidades de prevención biomédica del VIH incluyen píldoras diarias, anillos vaginales mensuales e inyecciones cada 8 semanas. La próxima generación de bNAbs también ha sido diseñada para tener una amplitud de neutralización optimizada y vidas medias más largas in vivo [12]. Se están desarrollando cócteles optimizados de dos y tres anticuerpos que, según los resultados de la PGA, tienen una alta probabilidad de éxito.

Utilizando los bNAbs como guía, es razonable establecer un objetivo de aspiración para la eficacia de las vacunas que sea significativamente mayor que el propuesto anteriormente. Se está avanzando en la definición de los requisitos para la inducción de bNAbs a través de la inmunización y, mediante el uso de nuevas herramientas y tecnologías para administrar vacunas específicamente diseñadas, debería ser posible desencadenar de forma reproducible y duradera la producción de anticuerpos de al menos tres familias de bNAbs. Basándose en la actividad de los bNAbs, puede ser posible alcanzar un nivel de eficacia en el rango del 75-85%.

Es importante destacar que hay dos ensayos de eficacia de vacunas contra el VIH en curso, HVTN 705, Imbokodo, y HVTN 706, Mosaico [13, 14]. Como enfoque para facilitar y mejorar el descubrimiento de vacunas contra el VIH, hay lecciones que podemos aprender de las vacunas contra el SARS-CoV-2 [15]. A medida que avanza la investigación centrada en el descubrimiento de vacunas contra el VIH, hay muchas herramientas y plataformas nuevas que podemos adaptar de las vacunas contra el SARS-CoV-2, incluyendo la utilización de varias tecnologías de plataforma y el desarrollo de inmunógenos óptimamente conformados.

Reconociendo que la inmunidad natural que inducen las vacunas actuales contra el VIH o la infección por el VIH no proporciona protección, las nuevas herramientas que puede proporcionar el CoV-2 del SRAS ayudan a crear estrategias de vacunación más rápidamente [15, 16]. Abordar los retos fundamentales del desarrollo de vacunas contra el VIH, junto con la puesta en práctica de nuevos conceptos, y fomentar un compromiso significativo de la industria será el foco de investigación de la próxima década. La investigación descrita a lo largo de este Suplemento de la Revista desempeñará un papel fundamental para alcanzar nuestros objetivos de 2030 de control duradero de la pandemia del VIH.

Referencias

1. Unaids.org [Internet]. Geneva: UNAIDS Data 2020, Joint United Nations Pro-gramme on HIV/AIDS (UNAIDS). c2021 [cited 2021 Feb 21]. Available from: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2020_aids-data-book_en.pdf.
2. Unaids.org [Internet]. Geneva: Global HIV & AIDS statistics — 2020 fact sheet.c2021 [cited 2021 Feb 21]. Available from: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.
3. Preventionaccess.org [Internet]. c2021 [cited 2021 Feb 21]. Available from: https://www.preventionaccess.org/.
4. Weller SC. A meta-analysis of c ondom effectiveness in reducing sexually transmitted HIV. Soc Sci Med. 1993;36(12):1635–44. https://doi.org/10.1016/0277-9536(93)90352-5. PMID: 8327927.
5. Avert.org [Internet]. Brighton: “Voluntary Medical Male Circumcision for HIV Prevention.” [Cited 2021 Feb 21]. Available from: https://www.avert.org/professionals/hiv-programming/prevention/voluntary-medical-male-circumcision.
6. Prepwatch.org [Internet]. New York: Global PrEP Tracker [cited 2021 Feb 21].Available from: https://www.prepwatch.org/in-practice/global-prep-tracker/.
7. Rutstein SE, Smith DK, Dalal S, Baggaley RC, Cohen MS. Initiation, discontinuation, and restarting HIV pre-exposure prophylaxis: ongoing implementation strategies. Lancet HIV. 2020;7(10):e721–30. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30203-4. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32861269; PMCID: PMC7541752.
8. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Safety and Efficacy Study of Injectable Cabotegravir Compared to Daily Oral Tenofovir Disoproxil Fumarate/Emtricitabine (TDF/FTC), for Pre-Exposure Prophylaxis in HIV-Uninfected Cisgender Men and Transgender Women Who Have Sex With Men(HPTN 083). [Cited 2021 Feb 21]. Available from: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02720094. NLM identifier: NCT02720094.
9. Evaluating the Safety and Efficacy of Long-Acting Injectable Cabotegravir Compared to Daily Oral TDF/FTC for Pre-Exposure Prophylaxis in HIV-Uninfected Women (HPTN 084). [Cited 2021 Feb 21]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03164564. NLM identifier: NCT03164564.
10. Corey L, Gilbert PB, Juraska M, Montefiori DC, Morris L, Karuna ST, et al. Two randomized trials of neutralizing antibodies to prevent HIV-1 acquisition. N Engl JMed. 2021;384:1003–14 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2031738.
11. Haynes BF, Burton DR, Mascola JR. Multiple roles for HIV broadly neutralizing antibodies. Sci Transl Med. 2019;11:eaaz2686.
12. Karuna ST, Corey L. Broadly neutralizing antibodies for HIV prevention. Annu Rev Med. 2020;71:329–46. https://doi.org/10.1146/annurev-med-110118-045506. PMID: 319860813.
13. Janssen Vaccines & Prevention B.V. A Multicenter, Randomized, Double-blind,Placebo-controlled Phase 2b Efficacy Study of a Heterologous Prime/Boost Vaccine Regimen of Ad26.Mos4.HIV and Aluminum Phosphate-adjuvanted Clade Cgp140 in Preventing HIV-1 Infection in Adult Women in Sub-Saharan Africa. [Cited2021 Feb 21]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03060629.NLM identifier: NCT03060629.
14. Janssen Vaccines & Prevention B.V. A Study of Heterologous Vaccine Regimen of Adenovirus Serotype 26 Mosaic4 Human Immunodeficiency Virus(Ad26.Mos4.HIV), Adjuvanted Clade C gp140 and Mosaicgp140 to Prevent HIV-1 Infection Among Cis-gender Men and Transgender Individuals Who Have Sex With Cis-gender Men and/or Transgender Individuals (MOSAICO). [Cited 2021 Feb 21]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03964415NLM identifier: NCT03964415.
15. Krammer F. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 2020;586:516–27. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3.
16. Ng’uni T, Chasara C, Ndhlovu ZM. Major scientific hurdles in HIV vaccine development: historical perspective and future directions. Front Immunol.2020;11:590780. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.590780.

Recibido el 12 de mayo de 2021; aceptado el 30 de julio de 2021

Copyright © 2021 Los autores. Journal of the International AIDS Society publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Sociedad Internacional del SIDA.Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons, que permite su uso, distribución y reproducción en cualquier medio,siempre y cuando se cite adecuadamente el trabajo original