La intersección de las epidemias de VIH y mpox: más preguntas que respuestas

Traducción libre de The Journal of the International AIDS Society (JIAS)

El 23 de julio de 2022, la Organización Mundial de la Salud declaró el MPOX Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional^[1], tras un rápido aumento de los casos que comenzó en Europa en mayo de 2022. Para el 2 de noviembre de 2022, se habían confirmado 77.264 casos en 109 países, incluidos 102 en los que no se habían registrado infecciones por mpox anteriormente ^[2].

Históricamente, el MPOX era en gran medida una enfermedad zoonótica autolimitada, que afectaba principalmente a niños en zonas rurales de selva tropical en África occidental y central^[3]. Sin embargo, los factores de riesgo, la demografía y las características clínicas de la enfermedad en África han ido cambiando^[3]. En la República Democrática del Congo, la transmisión de persona a persona se registra cada vez más entre adultos jóvenes^[3], mientras que el brote de 2017-2018 en Nigeria afectó predominantemente a varones jóvenes en entornos urbanos y semiurbanos sin contactos con animales^[4]. Los principales modos de transmisión de MPOX en Nigeria siguen siendo inciertos, pero la transmisión en el hogar, el contacto cercano en las prisiones y el contacto sexual pueden estar desempeñando un papel^{[4, 5]}, lo que anuncia un cambio en el comportamiento viral y/o humano que puede facilitar una transmisión más amplia.

El actual brote mundial está afectando de forma desproporcionada a gays, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Aproximadamente el 40% de los casos diagnosticados recientemente corresponden a personas que viven con el VIH (PVVS) ^[6-10]. Esta aparente sobrerrepresentación de esta población plantea varias preguntas. ¿Modifica la infección por VIH el riesgo de contraer MPOX y/o su gravedad, o simplemente las PVVS tienen más probabilidades de ser diagnosticadas debido a una mejor vinculación con los servicios sanitarios y a la existencia de proveedores bien informados? Alternativamente, dado el gran número de hombres que han contraído MPOX y que están utilizando profilaxis preexposición al VIH (PrEP), la infección por VIH puede ser otro marcador de comportamientos de mayor riesgo que facilitan la adquisición. Sigue siendo incierto si el MPOX se ha vuelto más transmisible sexualmente o si su introducción en grandes redes sexuales ha sido el principal motor de su actual propagación.

La concentración de casos de MPOX entre los GBM también puede reforzar la homofobia social, ya que algunas minorías sexuales han sido culpadas y avergonzadas por «introducir» la infección en nuevas poblaciones y se considera que «merecen» la infección debido a sus prácticas sexuales. Paradójicamente, el temor a contribuir de este modo a la discriminación llevó a algunos a evitar deliberadamente mencionar la asociación epidemiológica con las comunidades queer y evitar describir el MPOX como una infección de transmisión sexual (ITS). Pero, como nos ha enseñado el VIH, el silencio también puede causar daño. Hay que reconocer que el MPOX se propaga a través de redes sexuales es esencial para diseñar estrategias de difusión de conocimientos y servicios sanitarios culturalmente sensibles que puedan llegar a quienes lo necesitan. Los investigadores que describieron las historias sexuales autoinformadas de las personas infectadas durante un brote nigeriano de 2017-2018^[5] concluyeron que la transmisión heterosexual (relacionada con múltiples parejas, sexo sin condón y sexo transaccional) era probable para la mitad de la cohorte. Sin embargo, también reconocieron que la penalización de la actividad sexual entre personas del mismo sexo, las presiones culturales y los factores religiosos pueden haber inhibido a las personas de autoidentificarse como GBM. Proporcionar un espacio seguro para que las personas revelen sus prácticas sexuales es esencial, ya que puede permitir el acceso a otras intervenciones, como las pruebas del VIH, la atención y la PrEP.

La presentación clínica del MPOX en el brote actual sugiere claramente que el virus se comporta como una ITS. En la fase inicial del brote, los locales de sexo y los festivales estaban relacionados con las cadenas de transmisión ^[7]. Las lesiones primarias se localizan con frecuencia en la región anogenital (73-94%) ^{[6, 7]} u orofaringe, con otras manifestaciones, como linfadenopatía (56-85%) y fiebre (53-72%) ^[6-10], que suelen aparecer tras la aparición de las lesiones cutáneas ^{[6, 7]}. La proctitis dolorosa se ha revelado como una complicación grave y ha dado lugar a hospitalizaciones ^[7]. Las ITS concomitantes también son frecuentes (15-29%) ^{[6, 10]}. Junto con los datos emergentes sobre mayores cargas virales identificadas en lesiones genitales ^[6], estas observaciones apoyan el contacto piel con piel/mucosas durante las relaciones sexuales como una vía común de transmisión del MPOX. Aún se desconoce si las secreciones genitales (por ejemplo, el semen) pueden dar lugar a la transmisión sexual antes de que aparezcan las lesiones o después de su curación, así como la duración de la excreción cutánea/mucosa del virus infeccioso, cuestiones de suma importancia para fundamentar las recomendaciones sobre el uso del preservativo.

Varios estudios han informado sobre las características de las personas con MPOX con y sin VIH (Tabla 1, disponible en este link). Hasta ahora, en entornos de ingresos altos, no hay pruebas claras de que los factores de riesgo o el curso clínico difieran en función del estado serológico, excepto por una mayor prevalencia de lesiones rectales en el momento de la presentación entre las PVVS ^[9]. Sin embargo, la mayoría de los casos notificados presentaban un VIH bien controlado con recuentos elevados de células CD4. Los datos de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) son menos claros. En estudios recientes realizados en Nigeria, el hecho de vivir con el VIH se ha asociado a un mayor riesgo de contraer y morir de viruela polínica (aunque faltan datos sobre la carga viral del VIH o el recuento de células CD4) ^[11] y a una enfermedad más prolongada, lesiones más grandes y mayores tasas de infecciones cutáneas bacterianas secundarias y úlceras genitales entre los pacientes hospitalizados ^[12]. En Brasil, los pacientes con MPOX que eran PVVS tenían más edad y más probabilidades de presentar coinfección por VHC, lesiones anales y características clínicas de proctitis ^[13]. Entre los 57 pacientes hospitalizados con MPOX grave en los Estados Unidos, la mayoría eran hombres negros con SIDA e infección por VIH no tratada (CD4<50 células/ml)^[14]. Los estudios bien controlados que tienen en cuenta el estado inmunitario, las coinfecciones y las comorbilidades son esenciales para comprender si las PVVS corren un mayor riesgo de sufrir malos resultados, especialmente en los PIBM donde el acceso a los antirretrovirales puede ser limitado, con el fin de adaptar las intervenciones de prevención y tratamiento.

Hay algunos indicios alentadores de que el brote actual de viruela símica puede estar disminuyendo, especialmente en Europa y Norteamérica, donde empezó. Es probable que la causa sea una combinación de vacunación, inmunidad por una infección reciente, mayor concienciación y cambios de comportamiento. Hasta la fecha, hay pocos casos en poblaciones de mujeres transexuales o heterosexuales fuera de África, quizás debido a que las redes sexuales específicas tienen un pequeño solapamiento. Sin embargo, los casos siguen aumentando en África y Brasil ^[15], y dada la naturaleza generalizada de la epidemia y el potencial para establecer reservorios animales, es posible que el MPOX no se elimine en muchos entornos y se convierta en otra ITS endémica. Así pues, es necesario dar prioridad a varias cuestiones de investigación.

¿Cuál es el nivel de transmisión sexual no reconocida y en curso del MPOX en África, especialmente en poblaciones clave?¿Hasta qué punto es eficaz y duradera la vacunación para prevenir la infección o modificar el curso de la enfermedad, especialmente tras un programa de dosis única o reducida?¿Modifica la infección por VIH la protección inducida por la vacunación?¿Es eficaz el tratamiento con tecovirimat para reducir los síntomas, en particular los más molestos como la proctitis, y acelerará el tratamiento el tiempo de recuperación y reducirá la transmisión ulterior?¿Puede desarrollarse resistencia al tratamiento y modifica la infección por VIH el riesgo de resistencia?

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para responder a estas preguntas, y algunos están en marcha (NCT05534984, NCT05559099, NCT05534165 y Platinum). Dichos ensayos deberían realizarse tanto en entornos de ingresos bajos como altos y deberían planificar y/o combinar datos para análisis de subgrupos de PVVS. Las intervenciones exitosas que surjan de ellos deberían beneficiar a todos los entornos, incluidos los PIBM, donde el MPOX sigue siendo endémico.

La lucha contra el estigma, la discriminación y la prestación de una atención centrada en la persona han sido fundamentales en la respuesta al VIH y son esenciales para unos servicios clínicos y de salud pública adecuados para todas las pandemias en evolución, incluida la MPOX. Los principios establecidos de «mayor participación/compromiso significativo de las personas que viven con el VIH/sida (MPPVS/MEPA)» ponen de relieve el imperativo de salud pública de privilegiar las voces de los más afectados y permitir a todas las comunidades afectadas codirigir todos los aspectos de la respuesta a la epidemia y orientar la investigación futura.

Referencias

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