Traducción libre The Lancet
La eficacia de las vacunas de ARNm en la prevención de la progresión de la enfermedad por COVID-19 en 2021 creó nuevas expectativas sobre el papel de las intervenciones de prevención de la enfermedad. La eficacia observada en los ensayos con la vacuna ARNm fue superior al 90% y la de otras, en grandes ensayos aleatorios, como las vacunas Oxford-AstraZeneca (70%) y Sputnik V (91%), ha sido criticada por elementos de la realización del ensayo y por la preocupación por la seguridad. Por ese motivo, las vacunas de ARNm se han distribuido más ampliamente en entornos más ricos, mientras que otras vacunas, como la Sinopharm y la Sinovac, con algunas excepciones, se han suministrado en países de ingresos bajos y medios. La oportunidad de realizar ensayos clínicos cara a cara para evaluar la eficacia comparativa de las vacunas ya no existe porque muchas personas han recibido al menos una dosis de una vacuna. Lo que ocurre en un ensayo clínico también puede diferir de las experiencias de los programas y despliegues reales de vacunas. Hasta ahora, la eficacia en el mundo real de estas vacunas de perfil más bajo no ha sido bien establecida.
En The Lancet, Analia Rearte y sus colegas informan de una evaluación en el mundo real de la eficacia de las vacunas rAd26-rAd5 (Sputnik V), ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca) y BBIBP-CorV (Sinopharm). En el gran estudio realizado en Argentina participaron 1.282.928 personas (693 170 [54-0%] mujeres) de 60 años o más. Las dos vacunas de vectores virales, rAd26-rAd5 (93-1% [IC 95% 92-6-93-5]) y ChAdOx1 nCoV-19 (93-7% [93-2-94-3]), fueron más eficaces para prevenir la muerte por COVID-19 que la vacuna de virus inactivado BBIBP-CorV (85-0% [84-0-86-0]) después de dos dosis. Incluso con una sola dosis de cualquiera de las tres vacunas, la eficacia para prevenir la muerte fue superior al 70%.
El trabajo de Rearte y sus colegas es una contribución importante que tiene ramificaciones para muchos países de ingresos bajos y medios, ya que la elección de las vacunas disponibles en un país rara vez depende del efecto observado en los ensayos clínicos primarios, sino más bien de las negociaciones de adquisición con diversos fabricantes en los primeros momentos de la pandemia. Por lo tanto, los hallazgos son tranquilizadores en cuanto a que estas vacunas de menor perfil ofrecen importantes beneficios de prevención, incluso en personas mayores de 60 años que no habían sido reclutadas adecuadamente en los estudios primarios de las vacunas. Los resultados refuerzan las ventajas de las dosis adicionales de las vacunas para mejorar la prevención y reducir la mortalidad; sin embargo, también muestran que una sola dosis ofrece un gran beneficio de prevención, lo que apoya la implementación generalizada de la dosis única hasta que haya otras dosis disponibles.
Rearte y sus colegas utilizaron un diseño de prueba negativa, que se aplica con frecuencia en los estudios sobre la eficacia de la vacuna contra la gripe en el mundo real. Los estudios de prueba negativa son una forma de estudio de casos y controles en el que las personas que dan positivo en una enfermedad, en este caso la COVID-19, se comparan con los controles que se someten a las mismas pruebas por los mismos motivos pero que dan negativo. Los puntos fuertes del enfoque de prueba negativa en este estudio incluyen el gran tamaño de la muestra, los esfuerzos por reducir los factores de confusión teniendo en cuenta el conocimiento programático de la ampliación de la vacuna y las diferencias conocidas relacionadas con la búsqueda o el acceso a la atención sanitaria. Las evaluaciones en el mundo real no pueden captar los comportamientos elusivos que afectan a la aceptación de la vacuna y al aumento de la exposición, en gran medida impulsados por inclinaciones sociales y culturales que no forman parte de una historia clínica electrónica estándar. Aun así, asumiendo una aplicación consistente de los métodos descritos en este artículo por Rearte y sus colegas, todas las estimaciones futuras estarán sujetas a las mismas fuentes de sesgo potencial, proporcionando así una herramienta fiable para el seguimiento continuo de la inmunidad inducida por la vacuna en la población, junto con el cambio de las estaciones, y las variantes dominantes.
Evaluar la eficacia en el mundo real de las vacunas para cualquier enfermedad es un reto, pero lo es aún más en el caso de la COVID-19 porque el despliegue de las vacunas se produjo con una velocidad sin precedentes en entornos sociales y geográficos divergentes. Estas vacunas se desarrollaron durante el período inicial de la pandemia, cuando las variantes del SARS-CoV-2 eran poco conocidas. El despliegue en Argentina se produjo cuando la variante lambda (C.37) era el subtipo dominante en el continente sudamericano.
En la actualidad, Argentina está experimentando un aumento de casos, muy probablemente relacionado con la variante ómicron (B.1.1.529). A diferencia de otros continentes, la variante delta (B.1 .617.2) no se ha desarrollado mucho en la región, pero la aparición de ómicron como una variante altamente transmisible requiere ahora un seguimiento cuidadoso para determinar su propagación en Sudamérica y si las nuevas mutaciones debilitan la morbilidad asociada a la infección. Las pruebas de América del Norte comunicadas a principios de 2022 indicaban que dos dosis de vacuna podían ser menos eficaces de lo esperado para proteger contra la infección por ómicron, pero que una tercera dosis de vacuna con un ARNm ofrecía cierta protección (82%) que disminuía con el tiempo. La definición de totalmente vacunado ahora es razonablemente tres dosis.
Las numerosas preguntas a las que responden Rearte y sus colegas son importantes para todos los países que eligen qué vacunas distribuir. Las pruebas de que las vacunas rAd26-rAd5 y ChAdOx1, nCoV-19 ofrecen una protección ligeramente mayor que la BBIBP-CorV deben sopesarse con los costes y la disponibilidad de estas vacunas. Un factor importante para tener en cuenta es la evidencia emergente que indica que la mezcla de vacunas ofrece resultados favorables y apoya la distribución de cualquier vacuna que esté fácilmente disponible.