Traducción libre de The Lancet
Autores: Daniel R Feikin, Melissa M Higdon, Laith J Abu-Raddad, Nick Andrews, Rafael Araos, Yair Goldberg, et al.
Resumen
Antecedentes
Saber si la eficacia de la vacuna COVID-19 disminuye es crucial para establecer políticas en relación con estas, así saber más sobre la necesidad y el momento de las dosis de refuerzo. Nuestro objetivo es revisar sistemáticamente las pruebas sobre la duración de la protección de las vacunas contra el COVID-19 frente a varios resultados clínicos, y evaluar los cambios en las tasas de infección por la variante delta con el aumento del tiempo desde la vacunación.
Métodos
Este estudio se diseñó como una revisión sistemática y una metarregresión. Se realizó una revisión sistemática de las bases de datos de artículos publicados preimpresos y revisados por pares, desde el 17 de junio de 2021 hasta el 2 de diciembre de 2021. Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorios y los estudios observacionales sobre la eficacia de la vacuna COVID-19. Los estudios con estimaciones de eficacia o efectividad de la vacuna en intervalos de tiempo discretos de personas que habían recibido la vacunación completa y que cumplían los criterios de selección predefinidos se sometieron a una revisión de texto completo. Se utilizó la metarregresión de efectos aleatorios para estimar el cambio promedio en la eficacia o efectividad de la vacuna entre 1 y 6 meses después de la vacunación completa.
Resultados
De 13.744 estudios seleccionados, 310 se sometieron a una revisión de texto completo y se incluyeron 18 investigaciones (todos los estudios se realizaron antes de que la variante ómicron comenzara a circular ampliamente). Se incluyeron 78 evaluaciones de eficacia o efectividad de vacunas específicas (Pfizer-BioNTech-Comirnaty, n=38; Moderna-mRNA-1273, n=23; Janssen-Ad26.COV2.S, n=9; y AstraZeneca-Vaxzevria, n=8). Por término medio, la eficacia o efectividad de la vacuna contra la infección por el SRAS-CoV-2 disminuyó de 1 a 6 meses después de la vacunación completa en 21-0 puntos porcentuales (IC del 95%: 13-9-29-8) entre las personas de todas las edades y en 20-7 puntos porcentuales (10-2-36-6) entre las personas de más edad (según la definición de cada estudio, que tenían al menos 50 años).
Para la enfermedad COVID-19 sintomática, la eficacia o efectividad de la vacuna disminuyó en 24-9 puntos porcentuales (IC 95%: 13-4-41-6) en personas de todas las edades y en 32-0 puntos porcentuales (11-0-69-0) en personas mayores. En el caso de la enfermedad COVID-19 grave, la eficacia o efectividad de la vacuna disminuyó en 10-0 puntos porcentuales (IC 95%: 6-1-15-4) en personas de todas las edades y en 9-5 puntos porcentuales (5-7-14-6) en personas mayores. La mayoría (81%) de las estimaciones de eficacia o efectividad de la vacuna contra la enfermedad grave se mantuvieron por encima del 70% a lo largo del tiempo.
Interpretación
La eficacia o efectividad de la vacuna COVID-19 contra la enfermedad grave siguió siendo alta, aunque disminuyó un poco a los 6 meses de la vacunación completa. En cambio, la eficacia o efectividad de la vacuna contra la infección y la enfermedad sintomática disminuyó aproximadamente 20-30 puntos porcentuales a los 6 meses. Es probable que la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna se deba, al menos en parte, a la disminución de la inmunidad, aunque no se puede descartar un efecto de sesgo. La evaluación de la eficacia o efectividad de la vacuna más allá de los 6 meses será crucial para actualizar la política de vacunación de COVID-19.
Discusión
Hemos demostrado que la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna contra la enfermedad grave por COVID-19, con el tiempo transcurrido desde la vacunación, fue menor que la de la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad sintomática por COVID-19. En la mayoría de los estudios, la eficacia o efectividad de la vacuna contra la enfermedad grave se mantuvo alta (≥70%) hasta 6 meses después de la vacunación, para las cuatro vacunas que evaluamos (y principalmente ≥80% para las dos vacunas de ARNm). No obstante, a los 6 meses se produjo un descenso de la eficacia o efectividad de la vacuna para la enfermedad grave de una media de 9-5-10-0 puntos porcentuales, incluso entre las personas mayores. Esta disminución de la eficacia o efectividad para la enfermedad grave es tranquilizadora, dado que la prevención de la enfermedad grave y la muerte sigue siendo el objetivo principal de la vacunación contra el COVID-19.
Por el contrario, la mayoría de los estudios mostraron una notable disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna a los 6 meses de la vacunación para la infección por SARS-CoV-2 (una disminución de 21%) y toda la enfermedad sintomática por COVID-19 (una disminución de 25-32 puntos porcentuales). Hay que tener presente que los datos eran heterogéneos, ya que algunos estudios mostraban una disminución mínima de la eficacia o efectividad de la vacuna con el paso del tiempo y otros mostraban una disminución sustancial (es decir, ≥25 puntos porcentuales).
Una disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo tiene tres posibles explicaciones: puede reflejar una menor eficacia o efectividad contra una nueva variante; una verdadera disminución de la inmunidad causada por la pérdida de la protección inmunológica inducida por la vacuna; o un sesgo. Demostramos que la eficacia o efectividad de la vacuna disminuyó con el tiempo cuando se restringió el análisis a una sola variante. Este hallazgo se vio reforzado por nuestro segundo análisis de las infecciones con la variante delta, que mostró un mayor riesgo de ruptura con tiempos más prolongados desde la vacunación. En conjunto, estos resultados sugieren que la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo probablemente no fue causada, en su mayor parte, por el aumento temporal de la prevalencia de la variante delta.
Con el tiempo, las cantidades de la mayoría de los anticuerpos derivados de la vacuna, incluidos los que neutralizan el virus, disminuyen. Sin embargo, debido a que el sistema inmunitario forma células de memoria que pueden activarse tras la exposición a un virus e incluye la inmunidad celular, no está claro si esta decadencia de los anticuerpos observada se traduce en una disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna y, si es así, en qué plazo y contra qué resultados. No obstante, las pruebas que demuestran que, tras la administración de una dosis de refuerzo, la eficacia o efectividad de la vacuna aumenta en comparación con las personas que sólo han recibido la serie de vacunas primarias.
Además, se ha demostrado que, a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde la vacunación completa, la carga vírica de las infecciones de refuerzo aumenta, pero vuelve a ser menor poco después de la vacunación de refuerzo. En la metarregresión no se observó una diferencia obvia en la magnitud o el momento de la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna entre las personas de todas las edades y las personas mayores, aunque el número de estudios era probablemente demasiado bajo para sacar conclusiones definitivas.
Un estudio del Reino Unido demostró que la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna parecía producirse más entre las personas mayores clínicamente muy vulnerables. Aunque la disminución de la inmunidad es coherente con los datos, no podemos excluir la posibilidad de que la disminución observada en la eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo haya sido causada, parcial o totalmente, por sesgos.
Un supuesto subyacente de los estudios observacionales es que las personas no vacunadas deberían tener el mismo riesgo de exposición al SRAS-CoV-2 que las vacunadas en la misma población. Con una cobertura vacunal elevada, esta suposición podría dejar de aplicarse, dado que las personas que siguen sin vacunarse o bien eligen seguir sin vacunarse o no pueden vacunarse por razones que podrían asociarse a un riesgo diferencial de COVID-19 en comparación con la población general; Aunque algunas diferencias pueden identificarse y ajustarse en el análisis (p. ej., la edad y el grupo demográfico), otras podrían ser menos obvias, más difíciles de medir y ajustar, y podrían llevar a subestimar la verdadera eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo (p. ej., el estado de vulnerabilidad clínica extrema).
El sesgo esperado basado en la magnitud y la dirección del riesgo diferencial de COVID-19 entre las personas no vacunadas, mostró que el factor de confusión es más importante cuando la verdadera eficacia o efectividad de la vacuna no es tan alta; este hallazgo implica que el factor de confusión por riesgo entre el grupo no vacunado se acentúa cuando la vacuna tiene una eficacia inicial más baja y cuando la verdadera efectividad de la vacuna se ha vuelto más baja con el tiempo.
Pueden producirse otros sesgos potenciales en la evaluación de la duración de la eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo. Algunos sesgos importantes que podrían dar lugar a una sobreestimación de la mengua de la eficacia o efectividad de la vacuna a lo largo del tiempo son los siguientes: las personas que se vacunan más pronto tienen un mayor riesgo sostenido de infección en comparación con las que se vacunaron más tarde; las personas vacunadas cambian su comportamiento y la frecuencia de las pruebas a lo largo del tiempo, lo que aumenta la probabilidad de infectarse o de ser detectadas como infectadas, en particular con el aumento de la movilidad de las personas que pueden demostrar su estado de vacunación; y las personas que permanecen sin vacunar tienen una mayor inmunidad derivada de la infección, lo que lleva a interpretaciones espurias de las reducciones de la eficacia o efectividad de la vacuna como una protección menguante. Debido a que la mayoría de estos sesgos no se miden, no podemos establecer definitivamente cuáles son los que más afectaron a los estudios incluidos en este análisis.
Nuestra revisión sistemática tenía otras posibles limitaciones. En primer lugar, dado el rápido ritmo y las múltiples opciones de publicación de preimpresos para el contenido relacionado con COVID-19, es posible que estudios adicionales sobre la duración de la protección de la vacuna no hayan sido captados por nuestra estrategia de búsqueda, y que haya nuevos estudios disponibles después de nuestra fecha de corte. En segundo lugar, muchos estudios preimpresos incluidos en este análisis podrían tener sus datos modificados en la eventual publicación. En tercer lugar, no hay suficientes estudios que cumplan nuestros criterios de inclusión para permitir comparaciones significativas entre las diferentes plataformas de vacunas. En cuarto lugar, se evaluó un número reducido de vacunas, y de pocos entornos geográficos, lo que podría no ser representativo de otros entornos con diferentes condiciones epidemiológicas en las que la duración de la protección de la vacuna podría ser diferente (por ejemplo, más o menos infección previa).
En quinto lugar, pocos estudios evaluaron la eficacia o efectividad de la vacuna por separado en personas más jóvenes; los tres estudios que lo hicieron mostraron patrones similares de disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna con el paso del tiempo a los observados en adultos de todas las edades y personas mayores. En sexto lugar, no se evaluó ningún esquema heterólogo. En séptimo lugar, todos los estudios incluidos se publicaron antes de la aparición y difusión de la variante ómicron. Por último, basamos nuestros cálculos en las estimaciones publicadas o derivadas de la eficacia o efectividad de la vacuna, en lugar de los datos originales de eventos a nivel de persona. Una manifestación de esta limitación es la necesidad de introducir pequeños ajustes en las estimaciones de eficacia o efectividad de la vacuna del 100% para incluir estas estimaciones en nuestro modelo para las estimaciones de riesgo relativo transformadas en logaritmos.
Se necesita un mayor seguimiento de la eficacia o efectividad de la vacuna contra la enfermedad grave, el resultado que impulsa la mayoría de las decisiones políticas de COVID-19, para todas las vacunas más allá de los 6 meses, a fin de aclarar cuánto más disminuye la protección con una mayor duración desde la vacunación completa. Seguir produciendo estimaciones fiables y específicas de la eficacia o efectividad de la vacuna durante largos períodos de tiempo después de la vacunación contra múltiples resultados, y en el contexto de las variantes emergentes contra las que la eficacia o efectividad de la vacuna podría ser menor y la disminución se produce más rápidamente, como la variante ómicron, es crucial para la política de la vacuna COVID-19 y los organismos de toma de decisiones.
Los responsables de la formulación de políticas que consideren el uso y el calendario de las dosis de refuerzo deben integrar las pruebas específicas de la vacuna y de los resultados de la disminución de la eficacia o efectividad de la vacuna con otras consideraciones, como la cobertura y el suministro de la vacuna, la priorización en relación con la vacunación de la serie primaria, las cuestiones programáticas y la epidemiología local de la COVID-19.
Para leer el artículo completo: Duration of effectiveness of vaccines against SARS-CoV-2 infection and COVID-19 disease: results of a systematic review and meta-regression