Fuente: The Lancet
*Traducción libre
El efecto global de COVID-19 es enorme, y los estragos causados son constantes. Medir el efecto del COVID-19 en la mortalidad es un reto, y los análisis basados en el exceso de muertes ajustadas sugieren que podría estar subestimada. En cualquier caso, se han producido millones de muertes relacionadas con el COVID-19 en todo el mundo y podrían pasar años antes de que comprendamos plenamente la magnitud de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con esta enfermedad.
Desde el comienzo de la pandemia, ha sido importante reconocer quienes corren más riesgo de padecer resultados graves por COVID-19 y, por tanto, quiénes deberían ser prioritarios para la vacunación y otras medidas de reducción de riesgos. En una etapa relativamente temprana de la pandemia, el análisis OpenSAFELY de aproximadamente 11.000 muertes relacionadas con la COVID-19 en más de 17 millones de adultos del Reino Unido, identificó varios factores asociados con un mayor riesgo de muerte, incluyendo el ser hombre, la edad avanzada, la etnia negra y sudasiática, la privación socioeconómica y varias comorbilidades (por ejemplo, diabetes, asma grave, cánceres hematológicos e inmunosupresión después del trasplante).
¿Qué ocurre con las personas que viven con el VIH?
Los informes iniciales y las series de casos no mostraron un mayor riesgo de mortalidad, pero los análisis más amplios y, sobre todo, los que se ajustaron por edad, mostraron un mayor riesgo de muerte por COVID-19 en las personas con VIH. El impacto relativo del VIH difiere en estos estudios, lo que probablemente se debe a la variación entre cohortes en la atención sanitaria y la prevalencia de otros factores de riesgo de peores resultados de COVID. Sin embargo, no se sabe con certeza en qué medida el exceso de riesgo se debe al VIH en sí mismo y no al hecho de que las personas con VIH se ven afectadas de forma desproporcionada por otros factores determinantes de la salud, aunque hay algunas pruebas de que los factores específicos del VIH podrían influir en el riesgo de una peor mortalidad por COVID-19.
En The Lancet HIV, dos artículos de Daniel K Nomah y sus colegas y Xueying Yang y sus colegas proporcionan información adicional sobre los resultados de la COVID-19 entre las personas con VIH. Nomah y sus colegas describen 749 casos de COVID-19 en una cohorte española de 13.142 personas con VIH, aunque la ausencia de datos sobre personas sin VIH impide extraer conclusiones sobre el riesgo de mortalidad relativo del VIH. Yang y sus colegas describen el efecto del VIH en los resultados adversos de la COVID-19 a partir de un análisis de los datos de la National COVID Cohort Collaborative (N3C) en los EE.UU. De los 1. 436. 622 casos de COVID-19 en adultos, 13 170 correspondían a personas con VIH y de las 26 130 muertes relacionadas con la COVID-19, 445 correspondían a personas con VIH. En este sentido, el VIH se asoció con un 20% más de riesgo de hospitalización y un 29% más de riesgo de mortalidad por COVID-19 tras el ajuste por diferentes covariables.
Ambos artículos muestran una asociación entre los peores resultados de la COVID-19 y los factores de riesgo establecidos, como la edad avanzada y las comorbilidades, y la cohorte española también muestra peores resultados en personas no nacidas en España, y el estudio de EE.UU. en personas de raza negra, afroamericana, hispana o latina. Ambos estudios exploraron el efecto de los marcadores del VIH en los resultados de la COVID-19: Nomah y sus colegas muestran peores resultados en personas con viremia y recuentos de CD4 de menos de 200 células por μL, aunque la asociación de CD4 se perdió en aquellos con supresión viral, y Yang y sus colegas encontraron que los recuentos de CD4 de menos de 200 células por μL se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad y la supresión viral con un menor riesgo de hospitalización, pero desafortunadamente, los datos de carga viral y CD4 estaban disponibles para poco menos del 12% de la cohorte.
Esta cohorte española también mostró un mayor riesgo de tener una prueba de SARS-CoV-2 positiva (prueba de amplificación de ácidos nucleicos, detección de antígenos o pruebas de anticuerpos) entre los inmigrantes, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y las personas con cuatro o más comorbilidades. Nomah y sus colegas plantean la hipótesis de que las personas no nacidas en España tienen más probabilidades de estar expuestas al SAR-CoV-2 a través de la ocupación o la vivienda y que el mayor riesgo en los HSH es compatible con otras cohortes que describen comportamientos sexuales de riesgo fuera de sus hogares entre los HSH del Reino Unido, Brasil y Portugal. Esta hipótesis es todo un salto si se tiene en cuenta la ausencia de ajuste de las tasas de pruebas y la ausencia de datos sobre contactos sexuales declarados o infecciones de transmisión sexual.
El análisis de EE.UU. sugiere que el menor riesgo de COVID-19 leve o moderado en las personas con VIH podría explicarse bien por el supuesto efecto protector del tenofovir o por las diferencias en el comportamiento de búsqueda de atención sanitaria motivadas por factores como el estigma o la falta de cobertura médica. Aunque ambas cosas podrían ser ciertas, este estudio no puede demostrar ninguna de ellas. La cuestión del tenofovir genera más especulaciones que pruebas, y aunque un ensayo aleatorio muy pequeño demostró una eliminación viral más rápida en los trabajadores sanitarios con COVID-19 leve o moderado, la falta de pruebas convincentes de la actividad in vitro del tenofovir contra el SARS-CoV-2 significa que cualquier beneficio del tenofovir podría no ser el resultado de un efecto antiviral directo.
Desde que el COVID-19 surgió como una grave amenaza para la salud en todo el mundo, ha sido un reto ofrecer un asesoramiento preciso a las personas con VIH y a sus proveedores de atención sanitaria. Los estudios de Nomah y sus colegas y de Yang y sus colegas, se suman a la evidencia acumulada de peores resultados para las personas con VIH y apoyan la orientación temprana de que las personas con VIH, en particular las que tienen inmunodepresión, deben ser prioritarias para la reducción del riesgo de COVID-19, incluida la vacunación. Estos estudios también arrojan más luz sobre la cruda y dura realidad de las desigualdades en materia de salud que han sido magnificadas por COVID-19. Aunque las actuales desigualdades en la cobertura mundial de la vacuna contra el COVID-19 son una gran injusticia, se necesitará algo más que una vacuna para abordar las disparidades socioeconómicas, el racismo estructural y la inacción política que hacen que los más vulnerables de la sociedad corran el mayor riesgo de sufrir daños.